Susannah Cahalan tenía 24 años cuando un día descubrió que el mundo se había convertido en un lugar “más brillante, más ruidoso y más doloroso”. Fue sólo el comienzo de unas semanas delirantes en las que todo cambió en la vida de este periodista del El correo de Nueva York. A veces veía insectos que lo picaban. El lado izquierdo de su cuerpo estaba entumecido. No podía dormir a pesar de estar exhausta. Y su comportamiento se volvió errático. La noche que sufrió una gran crisis en casa de su novio marcó el inicio de una larga y errónea lista de diagnósticos: síndrome de abstinencia alcohólica, trastorno bipolar, esquizofrenia… Mi cerebro en llamas (Editorial Kailas) es el elocuente título del libro, posteriormente convertido en película, en el que esta mujer narra la devastación que provoca una enfermedad tan rara como aterradora, la encefalitis autoinmune, provocada por un ataque del sistema inmunológico contra las neuronas del cerebro. La incidencia estimada de la enfermedad es de un caso por año por cada 100.000 personas.
Cahalan sufrió su crisis en 2009 y la medicina pudo encontrar un diagnóstico gracias a que Josep Dalmau (Sabadell, 70 años), un neurólogo que entonces trabajaba en el hospital de la Universidad de Pensilvania, había descubierto sólo dos años antes la mecanismos detrás de él. detrás de un tipo de encefalitis denominada “por anticuerpos contra el receptor NMDA”. Un vistazo a las paredes de la actual oficina de Dalmau en el Idibaps-Hospital Clínic (Barcelona) da una idea del impacto global que tuvo el avance, un hito que llevaría a este científico y su equipo de investigadores a describir 12 de los 16 encefalitis autoinmune. descrito desde entonces. En ellos, discretamente enmarcados, cuelgan tres portadas La neurología de Lancet, revista de referencia en la especialidad, dedicada a la obra de Dalmau. Y también un reconocimiento que, entre todos los recibidos, le hace especial ilusión: la invitación de la Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos para formar parte de la institución. Sólo otros dos investigadores que ejercen en España, la farmacóloga María José Alonso y el patólogo Elías Campo, comparten esta distinción.
Preguntar. ¿Por qué la medicina tardó tanto en comprender la encefalitis autoinmune?
Respuesta. En realidad, son un gran grupo de enfermedades complejas. Sabíamos muy poco sobre ellos hace 20 años y hoy los entendemos mejor. Pero todavía hay algunos cuya causa no se conoce bien.
P. ¿Por qué el sistema inmunológico ataca al cerebro?
r. En algunos casos, la razón son proteínas tumorales similares o idénticas a las proteínas cerebrales. Estas proteínas desencadenan una respuesta inmune en la que los anticuerpos también atacan a los del cerebro. El tumor puede ser benigno y tan pequeño que no ha sido detectado, pero el proceso que pone en marcha puede ser devastador. También hay otros factores que vamos conociendo, como una determinada predisposición genética o algunos tratamientos oncológicos.
P. ¿Cómo vive el paciente el proceso?
r. Cualquier función cerebral puede verse alterada. En ocasiones las manifestaciones son similares a los trastornos psiquiátricos, otras provocan alteraciones motoras, sensoriales, del sueño, ataques epilépticos… Lo destacable es que cada encefalitis autoinmune tiene un perfil sintomático diferente. Y son procesos muy graves, que muchas veces requieren largos ingresos en UCI y algunos se asocian a una alta mortalidad si no se tratan.
P. ¿Qué personas son las más afectadas por estas encefalitis?
r. Depende del tipo. Algunas afectan más a mujeres jóvenes y niños, otras afectan a personas mayores de 50 o 60 años.
P. Su descubrimiento se cita a menudo como un cambio de paradigma. ¿Porque?
r. Fue la punta de lanza que abrió la puerta a nuevos conocimientos sobre muchas encefalitis autoinmunes. Hace 20 años sólo se conocía un grupo. Estaban relacionados con el cáncer y afectaban habitualmente a personas mayores de 50 años. Pero vimos que había otros, igualmente graves, pero que los pacientes podían ser mucho más jóvenes, incluso adolescentes o niños. A veces no tenían tumor o era benigno… Todo ello repercutió mucho en neurología, pediatría, psiquiatría, cuidados intensivos… que eran las especialidades que se enfrentaban a estos casos sin saber cómo.
P. ¿Cómo lo hago?
r. No era un método nuevo. Se empieza con la observación clínica. Ves los síntomas y empiezas, casi automáticamente, a excluir mentalmente las enfermedades. Al final te quedas sin saber exactamente qué está pasando. En este caso se trataba de una joven de unos 22 años que llevaba casi dos meses en la UCI. Y luego, y la experiencia ayuda en este caso, recuerdas que has visto antes otros tres cuadros casi idénticos. Todas mujeres jóvenes, con un pequeño tumor benigno, el mismo perfil clínico…
P. ¿Y qué se dice uno a sí mismo en ese momento?
r. Bueno, hay algo que te estás perdiendo. Y aquí es cuando comienza el proceso de investigación. Llevamos el asunto al laboratorio porque estaba convencido de que el proceso estaba mediado inmunológicamente, pero todos los estudios iniciales de anticuerpos habían sido negativos. Entonces tuvimos que hacer una serie de variaciones técnicas. Al final descubrimos que los cuatro pacientes tenían anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo que reaccionaban exactamente igual en el cerebro.
P. ¿Y después de eso?
r. Vuelve con el paciente. Una vez que se descubre el anticuerpo, se observa contra qué proteínas actuó. Esto permite desarrollar una prueba diagnóstica muy sencilla. Y para el próximo paciente, ya sabes cómo diagnosticarlo rápidamente y tratarlo, que es el objetivo.
P. ¿Con qué tratamiento?
r. Si sabes que se trata de una encefalitis mediada por anticuerpos, la estrategia es útil. Hay que perfeccionarlo para cada tipo de encefalitis, pero el tratamiento básico es eliminar los anticuerpos. Esto se puede hacer con técnicas como el intercambio de plasma, una especie de lavado de anticuerpos de la sangre. Si esto no es suficiente, se va a la base y se eliminan las células que producen los anticuerpos. Esto se hace con ciertos tratamientos con anticuerpos monoclonales. Y existen otras terapias más agresivas. Se intensifica según la gravedad y la respuesta al tratamiento. La mayoría de las encefalitis responden a esta estrategia.
P. ¿Has conseguido relacionar cada tipo de encefalitis con una causa concreta?
r. Si es por motivos no relacionados con un tumor, es menos relevante hacerlo. Pero si es un tumor sí, porque el proceso se puede repetir mientras el tumor permanezca y el sistema inmunológico esté activado. Por eso es clave buscar el tumor y extirparlo.
P. Pero no debería ser demasiado difícil de encontrar, ¿verdad?
r. A veces sí, porque puede ser muy pequeño. Esto lo vemos por consultas que recibimos de otros lugares del mundo donde quizás no disponen de tantos medios diagnósticos. Pacientes que han sido correctamente diagnosticados y han mejorado con el tratamiento indicado. Pero recaen. Y les decimos que busquen el tumor. Que observen bien ciertos órganos. Y al final, muchas veces, estuvo ahí.
P. ¿Puedes saber dónde está el tumor según el tipo de encefalitis?
r. Muchas veces sí. Algunas encefalitis se asocian con tumores en determinadas áreas. Según el tipo de encefalitis y los anticuerpos asociados, podemos decir que buscan principalmente en la zona abdominal, los ovarios o el pulmón.
P. ¿Cuántos tipos de encefalitis se han definido?
r. Desde 2007, se han producido 16 casos de este tipo mediados por anticuerpos. [las no relacionadas con tipos de cáncer que afectan a personas mayores]. Pero hay más que aún no hemos logrado describir. Casi todos los años tenemos alrededor de 50 pacientes con tipos de encefalitis que podemos suponer que están relacionados con un anticuerpo que aún no ha sido caracterizado. Lograrlo con cada uno es difícil, es prácticamente un proyecto de cada uno. Son como casos aislados que sería ideal relatar con otros.
q. ¿Qué más queda por hacer?
r. Nuestros estudios más recientes intentan entender por qué hay pacientes que tardan muchos meses en recuperarse y en otros casos algunas alteraciones se han cronificado. Estos casos continúan llegando a nosotros desde todas partes del mundo.
P. ¿Y que hacen ellos?
r. Hemos regresado a la clínica para definir mejor la condición a largo plazo de estos pacientes. Estamos caracterizando estas enfermedades en la fase crónica. Hay una fase de recuperación muy larga que todavía no comprendemos del todo. Si el paciente tenía anticuerpos y se los eliminas, ¿por qué sigue teniendo los síntomas? Aquí tenemos estudios bastante atractivos, que nadie ha hecho hasta ahora y que estamos llevando a cabo con la ayuda de la Fundación la Caixa. Invitamos a los pacientes a venir a Barcelona una vez que salgan del hospital y hayan superado lo peor de la fase aguda, pero aún no se encuentren bien. Hacemos un examen exhaustivo. Se les ingresa una noche y les hacemos un registro de sueño y otros estudios como encefalograma y resonancia cerebral. Hacemos esto tres veces al año y estamos viendo qué pasa.
P. Es un poco lento…
r. Sí, seguimos a través de Zoom y otras aplicaciones desde sus casas. Les realizamos pruebas neuropsicológicas y, en ocasiones, les enviamos una especie de diadema que pueden llevar cómodamente para dormir y que realiza un registro electroencefalográfico cuyos datos nos llegan a través de Internet.
P. ¿Y qué están descubriendo?
r. Cosas asombrosas, el cerebro nunca deja de darnos sorpresas. Hemos descubierto que durante el día, si ve al paciente, puede parecer que está bien. La sorpresa es que, gracias a estos registros, hemos visto que muchos sufren alteraciones muy importantes en su estructura del sueño durante la noche. Sufren crisis epilépticas que creíamos superadas y que probablemente contribuyan a alteraciones cognitivas y de memoria…
P. ¿Y qué pueden hacer por ellos?
r. Ésta es otra área en la que aún queda mucho por hacer. Algunos pacientes mejoran al reiniciar o ampliar el tratamiento. También estamos estudiando cómo podemos acortar el período de recuperación mediante rehabilitación cognitiva remota.
