Nueva evidencia de que parte de la población latinoamericana tiene una mayor sensibilidad genética al dolor se suma a los problemas crónicos de falta de acceso y capacitación profesional en la región, donde el número de centros del dolor es insuficiente y faltan profesionales adecuadamente capacitados. así como programas formales de educación sobre el dolor y cuidados paliativos de pregrado y posgrado.[1,2,3]
Los datos epidemiológicos de América Latina son escasos y se desconoce la prevalencia de afecciones específicas de dolor crónico, como el dolor crónico no oncológico (CNP), la fibromialgia (FM) y el dolor neuropático (NP).
Dr. Marco A. Narváez Tamayo
“La medicina del dolor en América Latina tiene muchos desafíos, tenemos muchas cosas a favor y algunas en contra”, resumió el doctor Marco A. Narváez Tamayo, especialista en anestesiología y medicina del dolor, y actual presidente de la Federación Latinoamericana de Asociaciones. para el Estudio del Dolor (FEDELAT). El Dr. Narváez Tamayo también es presidente de la Asociación Boliviana del Dolor (ABD) y profesor de la subespecialidad en Medicina del Dolor del Hospital Obrero–Hospital Materno Infantil de La Paz.
En América Latina el acceso al tratamiento del dolor es muy desigual dependiendo de la zona donde se vive y se accede, respondió la Dra. Dalia Raijman, médica especialista en Medicina Física y Rehabilitación del Instituto de Rehabilitación Física de la Ciudad de Buenos Aires/ ALCLA Rehabilitación. Clínica y presidente de la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor (AAED).
Dra. Dalia Raijman
En Argentina en particular, destaca el especialista, el abordaje integral no es accesible a toda la población. “Existe gran evidencia de que un enfoque multidimensional y multidisciplinario conduce a una respuesta exitosa al tratamiento del dolor, pero hay pocos centros del dolor que tengan un enfoque multidisciplinario. La forma en que se implementa el tratamiento está muy influenciada por la formación que se tenga. el profesional”.
Como ejemplo, dijo que muchos pacientes llegan a la consulta de atención primaria y de ahí no avanzan hacia la atención del dolor, sino que la consulta termina en el traumatólogo o reumatólogo, y muchas de estas personas podrían beneficiarse del abordaje de un especialista en dolor. equipo.
El manejo del dolor es multidisciplinario y multimodal, por lo que la educación sobre el dolor debe incluir no sólo a especialistas en dolor, sino también a otros médicos y profesionales de la salud (enfermería, kinesiología, farmacia), así como a auditores y administradores. de los sistemas de salud.[4]
El doctor Raijman advirtió que en América Latina la formación universitaria en dolor es deficiente, que no existe una residencia en dolor y que, por tanto, es difícil que los profesionales se interesen por la especialidad. Y aunque les interese, por ejemplo, “en Argentina los médicos tienen que trabajar muchas horas en ambientes públicos y privados para tener un salario digno. Entonces la formación y la educación son mucho más complejas”.
Al ser consultado sobre la necesidad de datos, respondió que la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor tiene previsto un censo nacional del dolor, y agregó que también hay que llegar a la población “para que sepan que hay centros del dolor donde pueden ser atendidos”. ”. Aunque admitió que, en realidad, no todas las obras sociales y empresas de medicina prepaga cuentan con el equipamiento adecuado.
El doctor Narváez Tamayo agregó que otra deuda de América Latina es la escasez de centros de investigación experimental en el dolor, pero destacó tres aspectos positivos: el impulso de la medicina del dolor en los últimos veinte años en los principales centros de la región, lo que permite una comunicación más eficiente. Los canales permiten difundir el conocimiento y que “la región no enfrente la epidemia de adicción a opioides que tienen otros países”.
El dolor como enfermedad
Actualmente, la Federación Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor está enfocada en estimular la aplicación de los parámetros establecidos en la última revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su undécima edición (CIE-11). La clasificación se utiliza en todos los ministerios/secretarías de salud, facultades de medicina y sociedades científicas.
Un panel de expertos de 14 países latinoamericanos, reunidos en un congreso en Lima, recomendaron que la clasificación CIE-11 se implemente sin demora en todos los niveles, pero especialmente en la atención primaria, porque es allí donde se realizan la mayor parte de las consultas por dolor crónico. El uso de “la CIE-11 mejorará el manejo del dolor crónico en los países latinoamericanos, tanto por parte del especialista en dolor como de su médico de atención primaria”, afirman.[4]
La CIE-11 es una clasificación estandarizada que se basa en los últimos conocimientos médicos y asigna códigos a diferentes condiciones de salud. La undécima edición incluye más de 100.000 términos en 17.000 categorías diagnósticas que se utilizan para el registro clínico, así como para diseñar políticas de salud pública y medir su impacto.
El interés de la Federación Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor radica, en parte, en que en esta última versión, la CIE-11, el dolor crónico primario es considerado una enfermedad en sí misma y no una mera manifestación de otra enfermedad. .[4]
El doctor Narváez Tamayo sostuvo que, con base en esta clasificación, los médicos tienen un diagnóstico específico para sus pacientes, y al tener un diagnóstico específico les abren la puerta a tener sus opciones de tratamiento. Lo resumió así: “Los médicos tenemos las cosas más claras, es como tener el campo alineado y saber dónde vas a hacer tus jugadas”.
Luego de que le pidieran un ejemplo, el doctor Narváez Tamayo mencionó el dolor nociplásico, que entró en la nueva clasificación. En esa persona con dolor, para quien las pruebas de laboratorio, de imagen o de electrofisiología no dan respuesta a lo que tiene, “antes la conducta de su médico era no creerle o dudar de lo que decía”. A partir de esta nueva clasificación, que incluye este tipo de dolor en el que se ve afectado el funcionamiento del sistema nociceptivo (sistema de conexiones que transmiten el dolor), la actitud del médico debería cambiar sustancialmente.
El dolor primario crónico, otro concepto nuevo en la clasificación, se caracteriza por un dolor persistente durante más de tres meses, asociado a un importante deterioro funcional o malestar emocional, y que no puede explicarse por otra causa. Además, la clasificación define seis tipos de dolor secundario crónico.
Otra actualización importante se refiere al dolor crónico relacionado con el cáncer, que no estaba representado en la CIE-10. Identificar la naturaleza y la causa del dolor en un paciente o superviviente de cáncer es importante para un mejor tratamiento, al igual que el dolor crónico después de un traumatismo tisular, que tampoco estaba representado en la CIE-10. Por lo tanto, afirmaron los expertos latinoamericanos, “en general no fue suficientemente reconocido ni tratado lo suficiente, a pesar de su frecuencia y su impacto deletéreo en el funcionamiento y la calidad de vida del paciente”.[4]
¿Mayor sensibilidad al dolor?
La sintomatología del dolor es el resultado de varios factores, incluidas las diferencias en la sensibilidad al dolor. La ciencia está demostrando que, quizás, la población latinoamericana podría ser más sensible al dolor que otras.
Un reciente estudio internacional, con la participación de investigadores de México, Colombia, Perú, Argentina, Chile y Brasil, demostró que la población latinoamericana tendría una mayor presencia que la europea de variantes genéticas de origen neandertal, asociadas a la sensibilidad al dolor. .[5]
Los estudios se centraron en la genética de un canal de sodio vital para la generación y conducción de impulsos nerviosos en los nociceptores, Nav1.7. Este canal regula la excitabilidad de las neuronas nociceptivas mediante la amplificación de estímulos subumbrales, contribuyendo a la fase ascendente del potencial de acción y a la liberación de neurotransmisores.
mutaciones raras en el gen SCN9A Causan formas raras de insensibilidad al dolor o síndromes de dolor extremo. Las personas portadoras de las tres variantes específicas, ausentes en las poblaciones europeas pero comunes en las latinoamericanas, reportan mayor dolor.
Este nuevo estudio encontró una alta frecuencia de estas variantes específicas en la cohorte CANDELA para el estudio genético de variación no patológica en la población compuesta por más de 7.000 individuos de Brasil, Chile, Colombia, México y Perú. Otra parte del mismo estudio se realizó en la cohorte QST (Quantitative Sensory Testing) conformada por un grupo de 1.623 colombianos sanos en quienes se midió experimentalmente la sensibilidad al dolor. La metodología incluyó medir seis umbrales de dolor al inicio y después de la aplicación tópica de aceite de mostaza, que produce una rápida sensibilización de los nociceptores a estímulos nocivos. Esto les permitió comprobar que existía una modalidad nociceptiva específica coherente con lo esperado por las variantes genéticas de Nav1.7.
Lo más curioso es que estas tres variantes genéticas parecen provenir de los neandertales, por lo que la conclusión fue que, en esta cohorte, la ascendencia neandertal en el gen SCN9A se asocia significativamente con un umbral de dolor mecánico más bajo.
“Queda por determinar por qué los neandertales podrían haber tenido una mayor sensibilidad al dolor y si la introgresión en SCN9A representó una ventaja durante la evolución humana”, dijo el equipo de autores.[5]
Este conocimiento podría permitir en el futuro adaptar dosis y tipos de fármacos, en función de variaciones genéticas comunes.
“Desde hace décadas nos hemos acostumbrado a considerar que el tratamiento del dolor es igual para todos en cuanto a dosis, en cuanto a fármacos, y eso no es real”, concluyó el doctor Narváez Tamayo. Dijo que cada persona, latinoamericana o no, debe ser estudiada individualmente. “La respuesta al mismo fármaco, a la misma dosis, será diferente incluso entre los miembros de la familia”.
Dr. Narváez Tamayo y Dr. Raijman han declarado que no tienen ningún conflicto de intereses financieros relevante. La reunión del panel de expertos de la Federación Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor en Lima, Perú, se realizó en el marco del XIV Congreso Latinoamericano sobre el Dolor y fue auspiciada por Grünenthal LATAM.
