La investigación inédita sobre la muerte de Brigid O’Loughlin (78) en la UHL en octubre de 2017 hizo más de 50 recomendaciones, incluida una mayor capacitación del personal en la atención de la sepsis.
Aoife Johnston (16) murió en diciembre de 2022 y una investigación encontró que esperó 12 horas en el abarrotado departamento de emergencias del hospital para recibir tratamiento por sepsis. La investigación sobre su muerte comienza mañana en Limerick.
Si bien la sepsis no fue un factor en la muerte de la señora O’Loughlin, el informe no publicado sobre su atención en UHL decía que le habían diagnosticado una sospecha de infección.
‘Creímos que se traducirían en una mejora en la seguridad del paciente’
Sin embargo, descubrió que las directrices sobre sepsis “sólo se cumplían parcialmente” y parecía haber “poco conocimiento” de ellas entre los equipos clínicos que la atendían.
El informe se entregó a la dirección de UHL en 2019, casi cuatro años antes de la muerte de Aoife Johnston. La revisión del cuidado de ella por parte de la Sra. Johnston encontró que en su caso de ella no se habían seguido las directrices nacionales sobre el tratamiento de la sepsis.
Se investigó la muerte de Brigid O’Loughlin y se hicieron más de 50 recomendaciones.
Las hijas de la señora O’Loughlin, Martina y Breeda, han pedido al HSE que garantice que las recomendaciones formuladas tras las investigaciones sobre las muertes de pacientes se implementen plenamente.
Aparte de la pérdida sufrida por la familia, dijo Martina, “el impacto es mucho más amplio”.
“Nuestra esperanza era que se aprendieran lecciones de las fallas identificadas en la revisión del análisis del sistema sobre la muerte de nuestra madre. “Creímos que se traducirían en una mejora en la seguridad del paciente”.
La señora O’Loughlin, de Inch, Co Clare, murió de neumonía bronquial después de una cirugía de emergencia por una afección abdominal que restringía el flujo sanguíneo a su intestino delgado, varias semanas después de asistir al departamento de emergencias de UHL.
Posteriormente, el hospital se disculpó por las deficiencias en su atención y reconoció que, aunque su condición era grave, existía la posibilidad de que hubiera sobrevivido si el diagnóstico se hubiera hecho antes.
Hospital Universitario de Limerick
Había vivido una vida plena, cuidando de su familia y de su comunidad.
La señora O’Loughlin conoció a su marido Pat en la década de 1960 y disfrutaron juntos de casi 50 años de vida matrimonial.
“Estaba orgullosa de su lugar de nacimiento”, dijo Martina. “Vivió toda su vida en la misma casa en Inch, en las afueras de Ennis, y amaba su casa y su jardín.
“Nuestra madre era una gran cocinera y panadera y le encantaba entretener a las muchas personas que visitaban nuestra casa, a quienes nunca salían sin una taza de té.
“A mamá le encantaba tejer, una habilidad que usaba todos los años para ayudar a las misiones tejiendo ositos de peluche para la sucursal local de Apostolic Work Society.
“Ella recaudaba fondos cada año para la Sociedad Irlandesa contra el Cáncer, realizaba colectas en las puertas de las iglesias y vendía narcisos para el Día del Narciso, en lo que la ayudó nuestro padre”.
Estaba profundamente involucrada en la comunidad y viajaba anualmente con su esposo a Lourdes como parte de la Peregrinación Diocesana de Killaloe. La pareja incluso tenía intención de celebrar sus bodas de oro en Lourdes en junio de 2018.
En el caso de la señora O’Loughlin, las directrices sobre sepsis “sólo se cumplieron parcialmente”
Pero en 2017, la señora O’Loughlin se enfermó.
Se quejó de dolor abdominal crónico, vómitos y náuseas durante varios meses y fue tratada en un hospital privado donde le diagnosticaron isquemia mesentérica.
Pero el diagnóstico no quedó registrado en sus notas de alta, y los médicos de UHL le dijeron a su investigación que no estaban al tanto del diagnóstico cuando los atendió en agosto de 2017, ya que sufría de un dolor continuo.
La señora O’Loughlin fue dada de alta esa noche sin ser atendida por un especialista de alto nivel.
La revisión del análisis de sistemas no publicada de su muerte encontró que fue evaluada en “circunstancias subóptimas [in a corridor] eso no ofrecía ni privacidad ni dignidad”.
Añadió: “Incluso si se hubiera aconsejado la admisión, lo más probable es que el paciente hubiera experimentado una espera adicional en el mismo entorno subóptimo”.
Aoife Johnston murió en el Hospital Universitario de Limerick en diciembre de 2022
Cuando regresó al departamento de emergencias días después, el 17 de agosto, todavía con dolor, un médico junior la evaluó y se sospechó de una infección.
La investigación encontró que una vez que se sospechó de la infección, dada su edad y otros factores, debería haber iniciado un “paquete Sepsis 6”.
El procedimiento es un conjunto de seis tareas que incluyen extracción de sangre, control de orina y administración de antibióticos, todo lo cual debe completarse en una hora para detener la infección y minimizar cualquier riesgo.
Pero en el caso de la señora O’Loughlin, las directrices sobre sepsis “sólo se cumplieron parcialmente”, según el informe.
No se tomaron sus hemocultivos, que indican la presencia de infección.
“A lo largo de las entradas del 17 de agosto parece haber poca conciencia entre los equipos clínicos de Sepsis 6 y, por lo tanto, un pobre cumplimiento de sus requisitos”, afirma el informe.
Un cirujano senior no la evaluó hasta que se registró ocho horas después de haber llegado a urgencias y seis horas después de que tuviera un “diagnóstico de trabajo” de infección intraabdominal.
La señora O’Loughlin se sometió a una tomografía computarizada, pero el problema, según el informe, fue que la exploración no se realizó antes.
La revisión de su atención encontró numerosas “deficiencias importantes”
“Una exploración más temprana puede haber llevado a una intervención quirúrgica más temprana el 17 de agosto, lo que a su vez puede haber mejorado el pronóstico”, dice el informe.
Su estado se deterioró y el informe lo vinculó con una “sepsis progresiva”.
“Un manejo más rápido y el cumplimiento de Sepsis 6 podrían haber reducido o evitado este escenario y permitido que el paciente se sometiera a cirugía cuando los riesgos eran menores”, dice el informe.
La Sra. O’Loughlin se sometió a una cirugía mayor en el intestino delgado esa noche, ya que se consideró que estaba gravemente enferma.
Sobrevivió a la operación, pero permaneció enferma y en el hospital durante varias semanas más hasta su muerte el 4 de octubre de 2017.
Un examen post mortem encontró que la causa de la muerte fue neumonía bronquial, luego de una cirugía de emergencia relacionada con la isquemia mesentérica y otros factores médicos contribuyentes.
Su familia planteó “cuestiones de preocupación muy graves” sobre su atención. La revisión del análisis de los sistemas de su atención, brindada a la familia en 2019, encontró numerosas “deficiencias importantes”.
Incluyeron retrasos en la obtención de una evaluación quirúrgica superior en Urgencias y errores en su medicación. Estas deficiencias se vieron agravadas por la mala comunicación con la familia de Ella, comenzando por el “fracaso de Ella en alcanzar un entendimiento compartido” sobre la gravedad de su pronóstico.
En el centro de varias deficiencias, según el informe, estaba la “sorprendente” falta de adhesión o implementación de políticas nacionales.
Y si bien el equipo de revisión reconoció que se habían realizado mejoras en el manejo y la documentación de la sepsis después de la muerte de la Sra. O’Loughlin, recomendaron que “todo el personal clínico del departamento de emergencias debería estar familiarizado y recibir capacitación en la Guía Clínica Nacional No 6, Sepsis”. gestión.”
Fue una de las más de 50 recomendaciones que abarcan 14 áreas, incluida la gobernanza, las prácticas en A&E y su manejo de quejas.
‘Lloró todos los días y murió con el corazón roto apenas 13 meses después de su muerte’
Otras recomendaciones incluyeron una “revisión urgente” de las políticas nacionales que no se cumplen en el hospital; un protocolo para los cirujanos que acuden al servicio de urgencias; una necesidad “urgente” de mecanismos de apoyo al personal; y la necesidad de que HSE y UHL revisen los tiempos de espera en el departamento.
Finalmente, se instó al equipo de gestión del grupo hospitalario de Limerick a “preparar un plan de acción, con plazos claros, para la implementación de las recomendaciones de este informe”.
Las hijas de la señora O’Loughlin reflexionaron sobre estas recomendaciones.
“Pedimos, a través de algunos de nuestros políticos locales, pruebas de que el plan de acción se implementó y se planteó a nivel nacional”, dijo Martina.
“Todavía estamos esperando escuchar. Podría haberse implementado, pero no hemos recibido evidencia de que así fuera.
“Estamos planteando esto ahora para garantizar que haya mejoras en el servicio de salud para la gente de la región del Medio Oeste”.
Martina cree que las recomendaciones hechas en el informe sobre la muerte de su madre en el Hospital Universitario de Limerick claramente siguen siendo relevantes hoy en día. Lamentablemente, su padre murió antes de que se completara la revisión externa de la muerte de su esposa.
“Quedó desconsolado, como donde veías a uno veías al otro, asistiendo a diversas funciones y eventos.
“Lloré todos los días y simplemente no podía recuperarme. Murió con el corazón roto apenas 13 meses después de su muerte. “Dejó a nuestra familia con la mitad del tamaño que tenía poco más de un año antes”.
Martina dijo que su familia estaba “desgarrada” por el proceso de buscar respuestas sobre el cuidado de su madre.
“Ella fue una madre maravillosa para los dos y su muerte ha dejado un enorme vacío en nuestras vidas”.
