Los reguladores del Departamento de Servicios Humanos de Oregón pasaron por alto señales de alerta y cometieron pasos en falso que podrían haber evitado la muerte de una mujer de 83 años con demencia que se escapó sola de un centro de atención de la memoria, según un informe estatal.
Ki Soon Hyun fue encontrada muerta el año pasado el día de Navidad en una región boscosa a aproximadamente media milla de Mt Hood Senior Living, el centro de atención para problemas de memoria en Sandy que se suponía debía protegerla. Pasó la noche afuera, muriendo sola en el frío glacial. Se había mudado a Mt Hood Senior Living apenas dos días antes de su muerte.
El Defensor del Pueblo de Atención a Largo Plazo de Oregón, una oficina estatal independiente encargada de responsabilizar al DHS por su regulación de atención a largo plazo, inició una investigación después de su muerte. El informe del Defensor del Pueblo detalla numerosos problemas con la instalación, incluida la falta de un administrador calificado o de un plan de seguridad. Implica directamente a funcionarios estatales del Departamento de Servicios Humanos de Oregón, que regula el cuidado de la memoria y otros centros de atención a largo plazo, por no intervenir para proteger a los residentes antes y después de la muerte de Hyun.
“Cada paso del camino fue un tropiezo y un fracaso, inicialmente por la falta de respuesta, la falta de reconocimiento de las señales de alerta y las preocupaciones que conocían antes de la muerte del residente en diciembre”, dijo Fred Steele, defensor del pueblo de atención a largo plazo de Oregón. dijo en una entrevista con Crónica Capital.
Steele dijo que el caso es un microcosmos de lo que su oficina ve a un nivel más amplio con la regulación de la agencia sobre los centros de atención a largo plazo. Su informe también pide una auditoría independiente de las licencias y la regulación de los centros de atención a largo plazo de la agencia para garantizar que proteja a los consumidores y cumpla con las leyes existentes de Oregón.
Cada vez son más los llamados para que la agencia realice cambios generalizados.
La senadora Sara Gelser Blouin, demócrata por Corvallis y presidenta del Comité de Servicios Humanos del Senado, dijo que el DHS tiene “fallas sistémicas” y debe cambiar su cultura. A principios de esta semana, Gelser Blouin criticó a la agencia por pasar por alto los problemas de bienestar infantil en un informe que publicó.
“El informe condenatorio de hoy expone claramente el último de una serie de fracasos desgarradores por parte de los líderes del ODHS para proteger y apoyar adecuadamente a las personas bajo su cuidado, a veces en aparente desprecio de los estatutos estatales”, dijo Gelser Blouin en un comunicado. “Estas fallas sistémicas impactan múltiples áreas del departamento y señalan una cultura de la agencia que evita la aplicación de la ley y prioriza los intereses de los proveedores sobre el bienestar de los habitantes de Oregón más vulnerables”.
Los funcionarios del DHS, en su respuesta escrita al informe, defendieron sus acciones y dijeron que actuaron apropiadamente a la luz de las circunstancias conocidas en ese momento.
“El ODHS toma decisiones regulatorias basadas en la evidencia que puede documentar y fundamentar en el momento en que realiza sus investigaciones”, escribió Nakeshia Knight-Coyle, directora de la Oficina de Envejecimiento y Personas con Discapacidades de la agencia, en una carta a Steele el jueves pasado.
Pero los registros públicos, los correos electrónicos y la correspondencia en el informe de Steele pintan un cuadro sorprendentemente detallado de las oportunidades perdidas y los pasos en falso dentro de la agencia encargada de regular los centros de atención a largo plazo que atienden a unos 45.000 habitantes de Oregón en todo el estado.
Informe: se omitieron señales de alerta
En julio y agosto de 2023, los reguladores del DHS recibieron quejas sobre la instalación. Sin embargo, no realizaron una inspección hasta noviembre y encontraron una capacitación inadecuada del personal, una falta de verificaciones de antecedentes obligatorias de dos empleados y una frecuente falta de personal.
Después de encontrar violaciones, la agencia no tomó medidas formales hasta el 28 de diciembre, tres días después de la muerte de Hyun, según el informe. Esa acción fue esencialmente un recordatorio para que la instalación siguiera los requisitos de personal establecidos en la ley de Oregón, según el informe.
También en noviembre, los funcionarios del DHS se enteraron de otro problema, esta vez directamente de Mt Hood Senior Living. El administrador de la instalación se había ido y el gerente comercial y el administrador interino le dijeron al DHS que no se sentía calificada para ocupar el puesto interino.
“No creo que tenga las credenciales, la capacitación o la educación para desempeñarme como interino, ya que solo he sido contable/gerente de oficina comercial con un diploma de escuela secundaria; sin educación universitaria ni formación médica formal”, escribió el gerente de la oficina comercial en el comunicado el 14 de noviembre de 2023.
Un funcionario del DHS respondió al correo electrónico y dijo que deberían contratar a alguien, aunque sea temporalmente, si no se siente calificado, según el informe. Pero no hay evidencia de que la agencia haya hecho un seguimiento, a pesar de que las reglas estatales requieren un administrador con licencia a tiempo completo, según el informe.
Ese gerente comercial todavía era el administrador interino cuando Hyun dejó las instalaciones y murió.
Incluso después de su muerte, el DHS actuó con lentitud, según el informe.
La agencia no cumplió con una ley estatal que le exige tomar medidas de inmediato en respuesta a una falla en un centro de atención residencial que haya causado una lesión grave o la muerte de un residente, según el informe.
Pasó un mes después de la muerte de Hyun para que la agencia determinara que la instalación falló de una manera que causó daños graves, lo que se denomina condición de “peligro inmediato”.
Entre los hallazgos de la agencia: el personal alimentó a las personas con alimentos sólidos cuando el médico ordenó alimentos blandos; Los residentes no recibieron ayuda para ducharse o bañarse, y un residente fue dejado en un sillón reclinable durante más de ocho horas sin que se le ofreciera comida ni bebida. Los residentes también sufrieron múltiples caídas (11 por cada residente) y recibieron medicamentos incorrectos. Y el personal no recibió la capacitación requerida.
Pero el informe dice que la información anterior que la agencia tenía a mano debería haber desencadenado esa determinación, lo que le permite a la agencia intervenir y proteger a los residentes.
Cuando el DHS decidió cerrar las instalaciones el 26 de enero, la agencia continuó cometiendo errores, según el informe.
Esa tarde, el DHS le dijo a la oficina del defensor del pueblo que planeaba sacar a todos los residentes antes de la medianoche de ese mismo día, según el informe. Sin embargo, la ley estatal permite a la agencia nombrar a un administrador temporal para administrar una instalación para que los residentes no queden traumatizados con una mudanza repentina, según el informe.
“Traumatizaron aún más a los residentes cuando los trasladaron en una noche de viernes oscura y lluviosa”, dijo Steele.
El informe detalla una mudanza nocturna que puso a 13 de 18 residentes en lugares inseguros. Ocho residentes acudieron a instalaciones que también tenían problemas de licencia por falta de personal u otros problemas.
Dos de ellos ingresaron en un hospital, uno de ellos tras una caída durante el traslado. Otro se fue a quedarse con su familia, pero sin sus medicamentos.
El personal de la Defensoría del Pueblo contactó a los residentes y descubrió que algunos tenían sus pertenencias colocadas en bolsas de basura y otros fueron arrastrados a diferentes instalaciones, perdiendo su equipo médico, documentos y pertenencias personales en el camino.
Respuesta de la agencia
En su carta a Steele, la agencia insiste en que actuó apropiadamente. Pero la agencia también dijo que el DHS “no puede abordar en detalle” muchos puntos del informe porque se trata de un asunto legal pendiente.
“Sopesamos muchas opciones regulatorias antes de determinar que una orden de suspensión inmediata era esencial y que otras herramientas regulatorias serían inadecuadas para proteger a los residentes en riesgo inmediato”, decía la carta.
La agencia dijo que sólo utiliza suspensiones de licencias en emergencias para evitar perturbar la vida de los residentes. Los funcionarios de la agencia dijeron que determinaron que no podían mantener las instalaciones abiertas con un administrador externo y “actuó rápidamente” para ayudar a los residentes después de la decisión.
La agencia contactó a más de 180 instalaciones para encontrar lugares para los residentes y algunas de esas colocaciones inmediatas fueron temporales, decía la carta.
En lugar de defender la rápida medida, los funcionarios del DHS elogiaron el “rápido esfuerzo” de su agencia para coordinar el transporte médico, otras instalaciones y el personal de la agencia que “trabajó incansablemente” para ayudar a los residentes.
La carta no abordaba por qué la agencia se tomó el tiempo que tomó para cerrar las instalaciones.
Los portavoces del DHS no respondieron una pregunta del Capital Chronicle sobre qué cambios y mejoras, si las hubiera, hará la agencia en respuesta al informe del ombudsman.
–Ben Botkin; [email protected]
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