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El director de la Administradora de Recursos del Sistema de Salud (Adres) ha tenido más trabajo que nunca en los últimos días. No sólo porque la Superintendencia de Salud intervino tres EPS con alrededor de 20 millones de afiliados, sino porque el Gobierno emitió decretos que modifican algunas de las ideas esenciales del presidente para la reforma sanitaria que no fueron aprobadas en el Congreso: el régimen directo y tarifario. Félix Martínez dice una frase reveladora en entrevista con EL COLOMBIANO: “Sólo cinco EPS cumplen con las condiciones de calificación financiera”.
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¿Qué cambia esencialmente con el giro directo que va a realizar Adres?
“En el régimen subsidiado la transferencia directa viene operando desde hace bastante tiempo. ¿Qué es la rotación directa? Consiste en los recursos que corresponden a cada EPS mensualmente, digamos que si tienen 100.000 afiliados reciben 10 millones de pesos por decir cualquier cifra, corresponden a las EPS mensualmente. Luego, la EPS tiene la obligación de ordenar el traslado a las clínicas y hospitales por parte de la Dirección. La EPS elabora un listado de las facturas que pagará por las clínicas y hospitales y lo envía a la Dirección. Ella le dice: mira, con el 80% que estoy obligado a pagar directamente, pago estas facturas de todas estas clínicas y hospitales, y el 20% se envía directamente a la EPS. El 80% está obligado a enviarlo por la Dirección a los proveedores, estos son hospitales, proveedores de medicamentos, etc. Pero la computadora es la EPS. La Dirección no toca ni decide cuánto ni cómo; Es simplemente una nómina que hace la EPS y que está obligada a realizar en el régimen subsidiado”.
Pero entonces, ¿qué hay de nuevo en el decreto para el régimen contributivo?
“De acuerdo a lo establecido en el artículo 150 del Plan de Desarrollo, que salió en mayo del año pasado, las EPS del régimen contributivo también estarán obligadas a realizar transferencias directas. Es decir, gestionar el 80% de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que reciben directamente en pago a proveedores a través de Adres, excepto aquellos con patrimonio adecuado. Tanto las EPS intervenidas como aquellas que no estén cumpliendo con los indicadores financieros de patrimonio adecuado también están obligadas a realizar una transferencia directa a clínicas y hospitales. Además, el decreto también incluye recursos presupuestarios máximos. Entonces, en lugar de enviar los recursos a la EPS, esta tiene que pasar el listado de clínicas, proveedores de medicamentos a quienes les pagará con el valor asignado y la Dirección realiza el pago. En definitiva, es gestión de tesorería. El dinero no va a la EPS para que lo envíe a las clínicas, la EPS está obligada a ordenar el 80% del dinero que recibe mensualmente contra su red de servicios. Y ese pago lo hace la Dirección sin enviar dinero a la EPS”.
Usted dice que este modelo incluye EPS que no cumplen con las condiciones de calificación financiera, pero según ellos mismos han dicho, son prácticamente todas por la controversia con las deudas y atrasos del Gobierno…
“Tengo entendido que sólo cinco EPS cumplen. Esa es la norma del artículo 150 del Plan de Desarrollo. Dice: quienes tienen un patrimonio adecuado no están obligados a la transferencia directa, aunque el decreto indica que pueden utilizarlo si quieren. Si deseas pagar a través de Adres, puedes hacerlo. Insisto, es un mecanismo de tesorería pero las computadoras son las EPS”.
¿Cómo soluciona esto el argumento central del Gobierno, que es el problema de las autorizaciones?
“No tiene nada que ver con ello. Las EPS siguen funcionando igual y autorizan servicios. Sólo cuando lleguen las facturas, dichas facturas se pagarán a través de este mecanismo. Si reciben 1.000 millones este mes, tendrán que ordenar 800 pagos a su red de servicios, a través de Adres. Luego los otros 200 los recibirán y podrán hacer el resto y los pagos de administración”.
Es decir, se trata de poner en práctica la gestión del paso directo del régimen subsidiado al contributivo…
“Es prácticamente lo mismo. Pasará a la contributiva pero con excepción de las EPS que tengan un patrimonio adecuado. ¿Cuál es el problema en el sistema? Es la oportunidad y liquidez para todas las clínicas y hospitales. El hecho de que todas las clínicas y hospitales estén sujetos a no saber cuándo se paga una factura crea una incertidumbre permanente. Esto los obliga a poner en nómina a todas las IPS y hacer un pago y una fecha regular todos los meses para que las clínicas y hospitales tengan garantizado un pago mensual fijo, que es lo que más les angustia; paga tus servicios, tu personal, tus medicamentos, etc. Insisto, es la EPS la que reparte ese 80% y le dice a Adres que pague. El objetivo es garantizar la liquidez y que no haya mucha gente definiendo cuándo llega el dinero a un hospital y a una clínica. Hoy una EPS puede decir: no, esa cuenta está en revisión, etc. Y eso nos ha obligado a tener regularidad en los pagos a clínicas y hospitales”.
Hay quienes dicen que así es la reforma sanitaria porque se están saltando la intermediación y administración financiera de las EPS. ¿No es hacer una reforma sanitaria sin el Congreso?
“Como les digo, esto lo ordenó el Plan de Desarrollo mucho antes de que cayera la reforma en mayo del año pasado. El mecanismo de rotación directa se ha establecido en el sistema desde hace muchos años. Se ha considerado la mejor manera de dar garantía, los mismos partidos políticos en la discusión de la reforma han coincidido y las EPS han manifestado que no debe haber obstáculos fundamentales para una mayor transparencia y de eso se trata. Porque cuando la Dirección hace estos pagos se publican. Y entonces será más transparente y más público lo que cada EPS pagó a cada hospital del país”.
¿Ya lograron algún mecanismo para llegar a un acuerdo sobre la polémica sobre la suficiencia de la UPC y los retrasos que denuncian las EPS en los presupuestos máximos?
“En presupuestos máximos estamos bastante al día. Acabamos de pagar el ajuste por el cierre de 2023, ya pagamos por enero y febrero de 2024, esta semana deben salir las resoluciones de marzo y abril. No hay demora. Respecto a la suficiencia o no de la UPC, es una discusión más compleja. Hay muchos expertos y prefiero no entrar en esa discusión porque tiene muchos puntos planos, aristas y tecnicismos. Es más una discusión de la Comisión de Costos, Beneficios y Tarifas que integra el Ministerio de Salud, el Ministerio de Hacienda, Planificación Nacional, un representante del presidente y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud. Estos definen a fin de año después de meses de revisión cuánto aumenta la UPC con base en la información que presentan las EPS”.
Hay otros dos elementos muy importantes del decreto, que son la tarifa única y la rectoría de las redes asistenciales. ¿Qué papel juega Adres?
“La tarifa única la trabaja el Ministerio. Llevamos dos años trabajando en ello, no es una discusión de última hora. Y, en cuanto a las redes, constitucionalmente el Gobierno es el órgano rector de la organización de las redes de atención. Si usted delega alguna función de la EPS en ese sentido, siempre tendrá la oportunidad de revisarla, monitorearla o cambiarla porque tiene esa responsabilidad de la función constitucional”.
¿Qué les dice a quienes han expresado su preocupación de que la transferencia directa pueda generar corrupción en los hospitales, donde también hay graves problemas en ese sentido?
“La corrupción tiene que salir de las EPS, que son las que ordenan el giro. Los hospitales no ordenan el traslado. Los hospitales cobran a las EPS y a las clínicas y a los prestadores, y es la EPS la que audita y paga, de modo que la transferencia directa es sólo un tesoro que audita y paga lo que ordena la EPS”.
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