Los líderes de las organizaciones de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés) informaron cambios en las estrategias y una variedad de desafíos con el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP, por sus siglas en inglés) en un estudio cualitativo publicado en Foro de salud JAMA.1 Según los autores del estudio, los hallazgos podrían resultar útiles para los líderes políticos a medida que reforman el programa.
“El modelo MSSP ACO es uno de los esfuerzos de pagos basados en valor más grandes y de mayor duración en los Estados Unidos. Queríamos comprender cómo las políticas de alto nivel influyen en la atención sobre el terreno”, dijo el autor del estudio, Dhruv Khullar, MD, MPP, médico y profesor asistente de política sanitaria y economía en Weill Cornell Medical College. La revista estadounidense de atención administrada® en un correo electrónico. “En particular, queríamos saber cómo los líderes de la ACO están tratando de mejorar la atención a los pacientes y qué desafíos enfrentan al hacerlo, especialmente teniendo en cuenta los cambios recientes en el programa de la ACO y las tendencias más amplias en la atención médica de EE. UU.”.
El MSSP incluye más de 400 ACO y ha estado funcionando continuamente durante más de una década. Aproximadamente 11 millones de pacientes fueron atribuidos a ACO en 2022, lo que representa aproximadamente 1 de cada 6 beneficiarios de Medicare, y aproximadamente 1 de cada 3 está en el programa de pago por servicio.2
Costo del estetoscopio de dinero en efectivo | Crédito de la imagen: adragan – stock.adobe.com
Los autores explicaron que los diferentes modelos y pistas de ACO permiten a las organizaciones asumir varios niveles de riesgo financiero al participar en iniciativas basadas en valores. Los ahorros o pérdidas en el MSSP se calculan comparando los costos anuales de las organizaciones con su propio gasto histórico y con los puntos de referencia de gasto regionales desde 2017.1
“Las investigaciones sugieren que el MSSP ha dado lugar a mejoras modestas en la calidad y el gasto de los beneficiarios de Medicare, pero los observadores también han expresado su preocupación por la selección adversa de pacientes, el ajuste inadecuado del riesgo y los incentivos perversos de evaluación comparativa”, escribieron los autores. Anteriormente se han realizado investigaciones cualitativas basadas en encuestas, pero las perspectivas de los líderes de la ACO no se han caracterizado desde los cambios en el MSSP y el sistema de atención médica de EE. UU. en los últimos años.
Los autores del estudio realizaron entrevistas semiestructuradas en profundidad con líderes de 49 ACO para caracterizar las iniciativas que priorizan para intentar tener éxito en el MSSP, cómo abordan el compromiso clínico con las metas de la ACO y la mejora del desempeño, y estrategias para reclutar consultorios y médicos.
“Los líderes de las ACO identificaron una serie de prioridades estratégicas clave y éstas variaron un poco entre las ACO”, dijo Khullar. “Sin embargo, muchos líderes informaron que se centraron en las visitas anuales de bienestar, garantizando que las condiciones médicas atribuidas a sus pacientes se capturaran mediante esfuerzos de codificación y un énfasis en mejorar las transiciones entre los entornos de atención”.
Treinta y cuatro (69%) de las ACO participantes estaban asociadas con hospitales, 35 se consideraban medianas o grandes (71%) y 17 eran rurales (35%). La antigüedad media (DE) de las ACO participantes en el MSSP fue de 8,1 (2,1) años. Las características de las ACO participantes y no participantes fueron similares.
En las entrevistas se identificaron un total de 5 temas principales:
- Iniciativas programáticas clave
- Compromiso clínico
- Distribución del ahorro compartido
- Reclutamiento y retención
- ACO asociadas a hospitales
Con respecto a las iniciativas programáticas, los líderes de la ACO informaron que centraron sus esfuerzos en aumentar las visitas anuales de bienestar, garantizar una codificación rigurosa para capturar la complejidad de los pacientes y mejorar las transiciones de la atención. La gestión de la atención posaguda fue de particular interés y muchos líderes informaron que trabajaban en estrecha colaboración con los médicos para garantizar las derivaciones a centros de rehabilitación subaguda de alta calidad.
Se implementaron estrategias basadas en relaciones y métricas para fomentar la alineación de los médicos con los objetivos de las ACO, y muchos implementaron paneles de control para que los médicos pudieran ver su desempeño en medidas de calidad y costos. Sin embargo, la interacción con dichos paneles varía según el médico. Reunirse con médicos y discutir la justificación de nuevas iniciativas fue otra forma en que algunas ACO enfatizaron las relaciones personales para involucrar a los médicos.
Los enfoques de distribución de ahorros compartidos variaron entre las ACO cuando se alcanzaron los umbrales mínimos de ahorro. La mayoría de las ACO distribuyeron al menos la mitad de los ahorros compartidos a las prácticas y, a menudo, más de la mitad en mercados con alta competencia por la contratación. Los pagos a nivel de práctica se distribuían con mayor frecuencia en función de los pacientes atribuidos, mientras que algunos pretendían dispersar los pagos en función del desempeño.
La competencia en el mercado debido a la consolidación del sistema de salud y a los grandes grupos médicos influyó cada vez más en las estrategias de contratación y retención, al igual que el crecimiento de Medicare Advantage. Fue difícil mantener el interés y la participación en el MSSP, informaron algunos líderes, y señalaron que el número de pacientes y médicos que participan en otras formas de atención está creciendo. Presentar una comparación entre la participación de la ACO y el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito, que aumenta la carga administrativa, fue una táctica útil que mencionaron varios líderes.
El tema final fue si los hospitales ayudan o perjudican los objetivos de las ACO, y los líderes de las ACO asociadas con los hospitales mantuvieron opiniones encontradas. Algunos dijeron que lograr la alineación con respecto a la utilización reducida puede ser particularmente difícil para los hospitales. Otros consideraron ventajosa la inclusión de hospitales, señalando que a menudo tienen más recursos que los grupos médicos y que su integración puede facilitar las transiciones de atención.
Si bien el estudio incluyó una gran cantidad de ACO y realizó entrevistas, que obtuvieron respuestas matizadas en comparación con algunos formatos de encuesta, también fue limitado porque los autores no pudieron determinar si las estrategias informadas estaban asociadas con mejoras objetivas en la atención. Los entrevistados también podrían haber seleccionado las partes más favorables de su trabajo, y las preguntas centradas en los fracasos podrían haber provocado respuestas diferentes.
“Necesitamos más investigaciones para comprender cómo las ACO involucran a los médicos de primera línea”, dijo Khullar. “La mayor parte del trabajo actual se centra en cómo se incentiva a las ACO, pero es crucial examinar cómo los médicos que brindan atención sienten esos incentivos”.
Referencias
1. Khullar D, Schpero WL, Casalino LP, et al. Perspectivas de los líderes de organizaciones de atención responsable sobre el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare: un estudio cualitativo. Foro de salud JAMA. Publicado en línea el 15 de marzo de 2024. doi:10.1001/jamahealthforum.2024.0126
2. Asociación Nacional de ACO (NAACOS). Página principal. Consultado el 3 de mayo de 2024. https://www.naacos.com/
