Una revisión condenatoria encontró que la Comisión de Calidad y Salvaguardias del NDIS no logró cerrar un programa controvertido que ponía a niños con discapacidades en riesgo de muerte a pesar de informes de funcionarios y familias de que estaba usando restricciones prohibidas, incluido sujetar a los niños al suelo boca abajo.
La revisión se estableció después de que Four Corners revelara en septiembre del año pasado que los Servicios de Autismo Irabina de Melbourne estaban restringiendo ilegalmente a niños con autismo y discapacidad intelectual como parte de una terapia controvertida que había importado de Estados Unidos.
Se pidió a la ex jueza Jennifer Boland que revisara la respuesta regulatoria de la Comisión del NDIS, y finalmente encontró múltiples omisiones, lo que significó que el programa permaneciera abierto, poniendo a los niños “en riesgo de muerte o daños graves y violando los derechos humanos”.
ABC obtuvo impactantes imágenes de CCTV de un adolescente no verbal con discapacidad intelectual al que seis trabajadores mantenían boca abajo en el suelo.
Dieciocho niños de entre 10 y 14 años de edad fueron mantenidos en habitaciones pequeñas y sin ventanas durante horas y horas como parte del “Programa de Comportamiento Severo” de Irabina. Si tenían un “comportamiento incontrolado”, el personal que llevaba cascos y, a veces, otros equipos de protección, los inmovilizaba inmovilizándolos contra el suelo.
La revisión encontró que numerosos organismos acreditados, como la Agencia Nacional de Seguro de Discapacidad, el Médico Senior de Victoria y los Oficiales de Apoyo al Comportamiento, expresaron preocupaciones sobre el Programa de Comportamiento Severo “poco después de su inicio” en 2019.
El programa continuó funcionando hasta abril de 2022.
La revisión también encontró que la Comisión del NDIS había recibido más de una docena de quejas de familias y trabajadores sobre los Servicios de Autismo de Irabina, pero “en muchos casos, los denunciantes no han recibido respuesta alguna o de manera oportuna”.
Los funcionarios de la Comisión del NDIS solo visitaron el sitio una vez y no tomaron ninguna medida regulatoria más allá de educar al proveedor.
El comisionado interino del NDIS se disculpa con las familias y los niños
La comisionada del NDIS, Tracey Mackey, dijo a Four Corners que la comisión había cerrado el programa de Comportamiento Severo cuando descubrió que el proveedor estaba usando restricciones prohibidas en los niños.
Sin embargo, la revisión dice que fue Irabina quien cerró el Programa de Comportamiento Severo en abril de 2022 después de que un regulador estatal, Victorian Senior Practitioner, realizara una auditoría y descubriera que había violado las condiciones de registro.
Desde entonces, Victoria ha tipificado como delito el uso de medios de inmovilización prohibidos como los utilizados en Irabina.
Mackey renunció en febrero, pocos días antes de que se completara la revisión de Boland.
El comisionado interino del NDIS, Michael Phelan, pidió disculpas a las familias y a los niños “por los factores sistémicos que, a pesar de los mejores esfuerzos del personal de la Comisión del NDIS en ese momento, decepcionaron a las personas con discapacidades” y dijo que la revisión arrojó resultados “increíblemente difíciles pero lecciones importantes para la Comisión NDIS”.
La comisionada de Discriminación por Discapacidad, Rosemary Kayess, dijo que la Comisión del NDIS debería trabajar para eliminar el uso de prácticas restrictivas en lugar de imponer su uso a personas con discapacidades.
“Es realmente condenatoria la forma en que podemos aceptar el uso de prácticas restrictivas en el ámbito de la discapacidad”, dijo.
“No es algo que se aceptaría en ninguna otra situación, pero en el caso de la discapacidad, parece que podemos, como comunidad, decir que está bien autorizar el uso de la violencia contra las personas como medio de tratamiento”.
Las familias aún no saben qué pasó con los niños
Jadon, el hijo de Petra Chard, asistió al Programa de Comportamiento Severo en 2020 cuando tenía 14 años. Su madre filmó cómo los trabajadores lo sujetaban en su casa como parte de su terapia.
Aunque se alegra de que la revisión haya expuesto las fallas de la Comisión del NDIS, la Sra. Chard dijo que las familias todavía no saben qué les sucedió a sus hijos.
“La revisión analiza todos los procesos regulatorios dentro de la comisión, pero todavía no tenemos respuestas para los niños y sus familias”, dijo.
“¿Dónde está la investigación sobre lo que pasaron los niños? ¿Y sus familias?
La Comisión del NDIS continúa investigando a Irabina y puede tomar medidas regulatorias adicionales; sin embargo, no está claro si las familias serán entrevistadas como parte de ese proceso.
Después de la transmisión de Four Corners, la Comisión del NDIS prohibió a dos ejecutivos, la ex directora ejecutiva de Irabina, Deb Goldfinch, y su hija, trabajar en el sector.
Sin embargo, la señora Boland dijo que, hasta donde ella sabe, “hasta la fecha no se ha iniciado ninguna investigación con respecto a ningún otro miembro del personal de Irabina, incluidos los profesionales de apoyo conductual que aún puedan estar trabajando en el sector de la discapacidad para evaluar su idoneidad para hacerlo”.
Chard dijo que es “absolutamente horrible que los trabajadores que perpetraron estas prácticas sigan trabajando en la industria”.
“Creo que es una absoluta vergüenza para el NDIS”.
Aunque se cerró el Programa de Conducta Severa, la revisión encontró que las prácticas restrictivas continuaban en otras partes de Irabina, lo que, según Irabina, se debía “a la dificultad para cambiar la cultura de algunos terapeutas de apoyo conductual”.
“Se estaban mentalizando, como en un combate de box”
El hijo de Emily Dive, Lachlan, que tiene autismo y TDAH, asistió al Programa de Conducta Severa en Irabina durante dos años y medio a partir de los 11 años. Sin embargo, dijo que nadie de la Comisión del NDIS o de la revisión se había puesto en contacto con ella sobre lo que presenció y la impacto del programa en su hijo.
Dive dice que estaba desesperada por ayuda para hacer frente a los comportamientos de Lachlan.
“Me hicieron creer que los profesionales de todos los niveles estaban utilizando las mejores prácticas y que los riesgos para Lachlan se minimizaban”, dijo.
“El NDIS financió aproximadamente $1,3 millones para que Lachlan asistiera al programa y me pregunto por qué no se realizó la diligencia debida para garantizar que el programa fuera apropiado, seguro y rentable”.
Ella dice que Irabina le dijo que era más seguro que Lachlan fuera sujetado por varios cuidadores y que fue testigo de cómo su hijo era sujetado varias veces por entre cuatro y seis trabajadores.
“Pude ver al equipo (de cuidadores), parecía como si estuvieran mentalizándose, como en un combate de box”, dijo.
La madre de Lachlan pudo ver lo que estaba sucediendo desde la sala de observación a través de un espejo unidireccional y dice que el episodio también fue filmado.
“Me decían que esto es lo que hay que hacer, que esto ayudará a Lachlan”, dijo.
“Me avergüenza haber depositado mi fe y confianza en una organización para brindar lo que se consideró un tratamiento necesario”, dijo.
La revisión encontró que “no parecía haber ninguna investigación rigurosa ni de la eficacia del programa ni de la experiencia o conocimientos de quienes lo implementaban”, que se describió como ejecutado “a un costo exorbitante”.
Boland dijo que las familias que tienen hijos con una discapacidad grave, como las que participaron en el Programa de Conductas Severas, “se enfrentaron a enormes desafíos físicos, financieros y emocionales para encontrar programas adecuados para sus hijos y garantizar que se cumplieran sus mejores intereses”.
La señora Dive dijo que ahora que la revisión había confirmado que se habían violado los derechos humanos, estaba buscando más asesoramiento sobre la posibilidad de emprender acciones legales.
No emitir un aviso de infracción fue un “fallo regulatorio clave”
La Comisión del NDIS publicó un resumen de nueve páginas del informe de la Sra. Boland, que tiene más de 70 páginas. El resumen tiene secciones redactadas, incluidas partes del resumen ejecutivo y recomendaciones, y la comisión dice que es por razones de privacidad.
Boland dijo que la falta de financiación, la escasez de personal y un sistema informático deficiente contribuyeron a los errores cometidos al tratar con Irabina.
El comisionado interino del NDIS, Michael Phelan, dijo que muchas de las prácticas detalladas en la revisión que llevaron a las demoras y fallas de la comisión para actuar contra Irabina ya no existen.
En octubre de 2021, había planes para emitir un aviso de infracción a Irabina tras “una investigación exhaustiva de las importantes denuncias prohibidas en relación con prácticas restrictivas”, pero no sucedió.
Boland dijo que no proceder fue el “fallo regulatorio clave de la comisión”.
“Si se hubiera emitido, un Aviso de infracción podría haber dado lugar al cese anticipado del Programa de conducta severa”.
