La investigación sobre la muerte de Aoife Johnston, quien murió después de esperar más de 15 horas para que le administraran antibióticos “vitales” que probablemente la habrían salvado si los hubiera recibido antes, ha registrado un veredicto de desventura médica.
Al registrar su veredicto, John McNamara, presidente del tribunal forense de Limerick, dijo que la Sra. Johnston (16) debería haber sido tratada de manera oportuna “dada la enfermedad que padeció, que era tratable”.
La Sra. Johnston, fallecida en Shannon, Co Clare, murió en el Hospital Universitario de Limerick (UHL) el 19 de diciembre de 2022 a causa de una meningitis purulenta. Se había presentado en el departamento de urgencias del hospital dos días antes, alrededor de las 5 de la tarde del 17 de diciembre, por un caso sospechoso de sepsis.
A pesar de haber sido clasificada como paciente de alta prioridad que necesitaba atención en un plazo de 10 a 15 minutos, la Sra. Johnston esperó durante horas en el departamento de emergencias “enormemente abarrotado” del hospital y no recibió antibióticos hasta después de las 7 am del 18 de diciembre.
“Hubo fallas sistémicas, oportunidades perdidas, fallas en la comunicación, claramente”, dijo McNamara.
Dijo que no era aceptable que aún así, 15 meses después de la muerte de la Sra. Johnston, persistieran problemas graves de hacinamiento en el departamento de urgencias del hospital. Hizo una serie de recomendaciones junto con su veredicto y expresó sus condolencias a la familia Johnston.
Los hermanos Meagan y Kate Johnston (izquierda y centro) con sus padres James y Carol Johnston, y Damien Tansey SC, quien representó a la familia, en el Tribunal Forense de Limerick. Fotografía: Brendan Gleeson
Hablando frente al tribunal de Kilmallock, Carol y James Johnston, los padres de la Sra. Johnston, dijeron que su hija sufrió “una muerte horrible”.
“Llegamos el día 17 y nunca pensamos que el día 19 nos iríamos sin Aoife”, dijo Carol Johnston, rodeada de familiares y amigos. “Ella sufrió… Creo que la gente necesita saber eso.
“Le dijimos que estaba en el mejor lugar. ‘Descansar un poco. Los médicos llegarán pronto. Y los médicos nunca vinieron”.
La familia dijo que el gobierno necesitaba cumplir sus promesas de mejorar las condiciones en UHL y reabrir los departamentos de emergencia en otros hospitales de la región del medio oeste, en Nenagh y Ennis.
“[I] Sólo espero que no sean todo palabras. Necesitan seguir adelante y solucionarlo. Más gente va a morir en ese hospital. Un millón por ciento. Necesitan solucionarlo”, dijo Johnston.
Carol Johnston dijo que, incluso ahora, estaría “aterrorizada” de asistir a la UHL, “o si mis otros hijos tuvieran que asistir… y esa es una situación realmente triste”.
Los padres de la Sra. Johnston dijeron que, en la actualidad, a su hija se la conoce como “una niña que murió en un tranvía”, pero que con el tiempo esperaban que la gente conociera a “la verdadera Aoife, la encantadora joven de 16 años, nuestra “bebita.”
“Era una niña feliz y tranquila. Ella estaba despreocupada, se levantó y fue a la escuela. Consiguió sus trabajos de verano y hizo de todo”, dijo Carol Johnston. Según dijeron, a menudo iba de vacaciones con sus padres y pasaba mucho tiempo con ellos.
Meagan, la hermana mayor de Johnston, se emocionó al hablar de la fallecida adolescente: “Nunca, jamás olvidaré a Aoife, ella fue la hermana más increíble que jamás haya existido. Me mata todo el tiempo. “Nunca pude decirle adiós”, dijo entre lágrimas.
Antes del veredicto del Sr. McNamara, Damien Tansey SC, abogado de la familia Johnston, instó al forense a emitir un veredicto de desgracia médica. Conor Halpin SC, del grupo Health Service Executive (HSE) y UL Hospitals, y Ciara Daly BL, de la ex directora general de enfermería de UHL, Fiona Steed, no respondieron a la presentación del Sr. Tansey sobre un veredicto.
El tribunal forense de Limerick escuchó el miércoles que era “muy probable” que la señora Johnston hubiera sobrevivido si hubiera sido tratada con antibióticos de manera oportuna y adecuada.
El Dr. Patrick Stapleton, microbiólogo consultor de la UHL, dijo al tribunal el miércoles que el patógeno presente en el cuerpo de la Sra. Johnston, el meningococo, habría respondido a los antibióticos y podría haberse tratado mediante una variedad de tratamientos de este tipo.
La Sra. Johnston finalmente murió el 19 de diciembre en la UHL. La causa formal de su muerte, dada por la patóloga Dra. Terezia Lazlo, fue una meningitis purulenta.
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Al resumir las pruebas presentadas ante la investigación el jueves, Tansey recordó cómo los testigos médicos describieron el ambiente caótico y parecido a una zona de guerra en el departamento de emergencias de UHL el fin de semana que presentó la Sra. Johnston, habiendo sido remitidos allí por un médico de cabecera que sospechaba que tenía sepsis.
“Era una situación intolerable, tanto para las enfermeras como para los médicos”, afirmó. “Era un ambiente muy, muy peligroso, que esta paciente peligrosamente enferma se encontrara en ella”.
Tansey dijo que la forma en que fue tratada la Sra. Johnston “no era adecuada” para “uno de los ciudadanos de este país… en uno de nuestros [medical] centros de excelencia”.
Dijo que la familia Johnston tenía la misión de “reivindicar y apuntalar” la vida y la posición de la señora Johnston como persona. “Ella siempre será un miembro de esta familia”, dijo, señalando a la familia Johnston sentada detrás de él en la sala del tribunal.
Tansey dijo que era el “ferviente deseo de los Johnston… que nunca haya un día como este para otras familias”, y que esperaban que algo bueno surgiera de “una tragedia indescriptible”.
El Dr. James Gray, consultor de medicina de emergencia de guardia ese fin de semana, dijo en la investigación del jueves que el departamento era “como una trampa mortal” debido al hacinamiento.
“Aoife Johnston no tuvo ninguna posibilidad”, dijo en la investigación el jueves.
El Dr. Gray, quien estuvo de acuerdo en que era el médico de mayor rango que trabajaba en el departamento de emergencias del hospital mientras estaba “en el lugar”, había rechazado una solicitud para asistir al hospital la noche del ingreso de la Sra. Johnston. Señaló que fue imposible asistir al hospital por dificultades de capacidad en el servicio de urgencias, “porque siempre estaba superpoblado”.
“Físicamente no pude entrar”, dijo. “No soy Superman”.
Dijo que habría asistido al departamento de emergencias la noche en que la Sra. Johnston se presentó en el hospital, el 17 de diciembre de 2022, si hubiera conocido su caso.
Señaló que cuando recibió atención del Dr. Leandri Card, el funcionario principal de turno durante el fin de semana, “recibió buena atención, pero ya era demasiado tarde”.
Dijo que “lo único que habría funcionado” para abordar la crisis que se estaba desarrollando en el hospital era implementar el plan de “emergencia mayor” del hospital, pero esto no sucedió.
La activación del plan habría desencadenado un efecto de “cascada”, y se habrían requerido consultores de guardia para asistir al hospital.
A pesar de la implementación de las recomendaciones del informe Hamilton (un informe independiente elaborado tras la muerte de la señora Johnston), el departamento de urgencias del hospital sigue siendo hoy un “entorno muy disfuncional”, afirmó el Dr. Gray. “Desafortunadamente, sigue siendo un lugar peligroso”.
Tansey describió el jueves como “absurda” la evidencia del Dr. Muneeb Shahid, quien sugirió al tribunal el miércoles que la Sra. Johnston fue reclasificada y bajada en la lista de pacientes en términos de prioridad la noche en cuestión. Halpin, del HSE, dijo que la posición del hospital era que la Sra. Johnston siempre fuera una paciente de categoría 2, lo que significa que debería haber sido atendida por un médico dentro de los 10 a 15 minutos posteriores a su clasificación.
El Dr. Shahid, uno de los dos registradores responsables del departamento de emergencias la noche en cuestión, también dijo que no recordaba que el personal de enfermería instara a los médicos en la sala de reanimación a interactuar con los pacientes en otras partes del departamento, incluida la Sra. Johnston.
La investigación descubrió que el Dr. Shahid, además de registrar al Dr. Mohamed Hassan, pasó largos períodos de la noche en la sala de reanimación, donde estaban siendo tratados hasta 14 pacientes, incluidos pacientes con fracturas óseas.
Mientras tanto, el ministro de Salud, Stephen Donnelly
Ofreció sus “sinceras condolencias” a la familia de Johnston en un comunicado.
“Me gustaría agradecer al forense por todo su trabajo esta semana, pero soy consciente de que nada compensará jamás la enorme pérdida que ha experimentado la familia Johnston”, dijo Donnelly.
“Las recomendaciones del forense serán plenamente consideradas, junto con el trabajo del presidente del Tribunal Supremo retirado Frank Clarke, quien deberá concluir su investigación independiente en las próximas semanas”.
El forense hizo una serie de recomendaciones, incluida la de respaldar las recomendaciones del informe Hamilton y una revisión del actual proceso de escalada para identificar una “emergencia mayor” en el hospital fuera del horario de atención, para garantizar que no haya demoras en el contacto con el equipo de dirección ejecutiva.
En un comunicado, el director ejecutivo de HSE, Bernard Gloster, reconoció el veredicto del forense y emitió una “disculpa inequívoca”.
“Ahora tomaré el resultado de la investigación, estudiaré los detalles de las transcripciones y, junto con el informe de análisis de sistemas que recibí en diciembre, lo agregaré a la información disponible. [and] Cuando reciba el resultado de la revisión independiente que está llevando a cabo el presidente del Tribunal Supremo retirado, el señor Frank Clarke, consideraré los próximos pasos”, dijo el señor Gloster.
