Revisión sobre la epidemiología, patogénesis, clínica y manejo de la proctitis infecciosa aguda en adolescentes.
| Caso clínico Un hombre cisgénero negro de 17 años, que pesaba 91 kg (200,6 lb), acudió al departamento de urgencias con antecedentes de 4 días de diarrea sanguinolenta aguda y progresiva y antecedentes de varios meses de disminución del apetito, pérdida de peso y malestar. . Su enfermedad comenzó con heces blandas y sin sangre que progresaron a deposiciones frecuentes con vetas sanguinolentas, diarrea, dolor abdominal generalizado y dolor rectal al defecar. Inicialmente le diagnosticaron gripe y fue dado de alta. No se obtuvieron antecedentes sexuales en el momento de la presentación inicial. Ingresó para evaluación adicional después de regresar al departamento de emergencias con diarrea sanguinolenta continua y dolor rectal y abdominal durante 2 días. La tomografía computarizada del abdomen reveló inflamación del recto con un flemón de 3 × 2 × 2 cm. Fue tratado empíricamente con 1.000 mg de ceftriaxona intramuscular y 500 mg de metronidazol intravenoso y fue trasladado a un centro de tercer nivel de atención pediátrica. Luego se obtuvo su historia sexual, que reveló coito oral y anal receptivo e insertivo con 3 o 4 parejas masculinas en el año anterior con uso inconsistente de condón. Las pruebas revelaron un diagnóstico de proctitis gonocócica, sífilis latente tardía y un nuevo diagnóstico de virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Se le administró la primera de 3 dosis de 2,4 millones de unidades de penicilina G intramuscular y se inició tratamiento antirretroviral de forma ambulatoria. |
EPIDEMIOLOGÍA
la incidencia de infecciones de transmision sexual (ITS) en la población general ha aumentado durante la última década. (1) Las tasas de gonorrea y sífilis se han duplicado y recientemente la clamidia alcanzó su punto máximo por primera vez desde 2013.
La proctitis infecciosa es un ejemplo de una afección que comúnmente se diagnostica erróneamente en el entorno clínico. (2)
La incidencia de proctitis infecciosa clínica también ha aumentado con el aumento de las ITS. Las tasas de ITS son particularmente altas entre adolescentes y adultos jóvenes, y aproximadamente la mitad de todos los casos ocurren entre las edades de 15 y 24 años. (3)
Los datos sugieren que los hombres adolescentes cisgénero y las mujeres transgénero que tienen sexo con hombres representan la tasa más alta de cualquier grupo de edad, con tasas de clamidia, gonorrea y sífilis en entornos clínicos de ITS hasta el 26%, 24% y 37%, respectivamente. (1) Los adolescentes que viven con el VIH y los jóvenes negros experimentan tasas de infección desproporcionadas debido a las disparidades socioeconómicas, las condiciones ambientales y los patrones residenciales. (1)(4)(5)(6) Se estima que la prevalencia entre adolescentes y adultos jóvenes con VIH es de 90 casos por 100.000 personas. (1)
El Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan exámenes de rutina para todos los adolescentes sexualmente activos al menos una vez al año. (7) Se recomienda que todos hombres que tienen sexo con hombres (HSH) deben ser examinados anualmente para detectar sífilis, gonorrea y clamidia en los sitios de contacto, independientemente del uso de condón: gonorrea uretral y clamidia para quienes tuvieron coito anal insertivo, gonorrea rectal y clamidia para quienes tuvieron coito anal receptivo, y gonorrea faríngea para quienes que tuvieron relaciones orales receptivas. Se deben realizar exámenes de detección más frecuentes (p. ej., cada 3 a 6 meses) si existe un mayor riesgo (p. ej., HSH con indicaciones de profilaxis previa a la exposición, diagnóstico de VIH, múltiples parejas sexuales).
Las pruebas de detección de clamidia y gonorrea deben adaptarse a los jóvenes transgénero y de género diverso según su anatomía (p. ej., pruebas de detección de clamidia y gonorrea anuales para HSH sexualmente activos, mujeres transgénero y personas de género diverso con ano), y las pruebas de detección de sífilis deben adaptarse realizarse al menos una vez al año dependiendo del comportamiento sexual y la exposición.
Las pruebas de VIH deben realizarse al menos una vez al año para HSH sexualmente activos si el estado serológico del VIH es desconocido, negativo o si el paciente o su pareja informa haber tenido más de una pareja sexual desde su última prueba de VIH. Se deben ofrecer pruebas de detección del VIH a todos los pacientes transgénero y de género diverso. Si el proveedor no está seguro de la exactitud de los antecedentes sexuales, la frecuencia de las pruebas de detección se adapta al nivel de riesgo (p. ej., nueva pareja, ITS, uso de drogas inyectables). (7)
Cuando se realizan pruebas de detección de rutina de acuerdo con las pautas de los CDC, aproximadamente el 70 % de todas las infecciones por gonorrea o clamidia tienen un resultado negativo simultáneo en un análisis de orina porque la mayoría de las infecciones extragenitales (infecciones que ocurren en cualquier parte del cuerpo que no sea la uretra, la vagina o el cuello uterino) son asintomáticas. (8)(9) Los médicos que atienden a adolescentes, en particular hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres transgénero que tienen sexo con hombres, deben tener un alto índice de sospecha de infección al tratar proctitis aguda porque el diagnóstico cambia drásticamente el tratamiento.
PATOGÉNESIS
El recto es la terminación retroperitoneal del colon sigmoide, comenzando en la unión rectosigmoidea. El recto sirve como depósito de heces antes de la defecación. La transición del recto al ano va desde el sitio del esfínter anal interno, luego a la línea dentada, que es una transición del epitelio columnar al escamoso, y luego al esfínter externo, que es una estructura muscular esquelética voluntaria. .
Proctitis es el término utilizado para describir la inflamación de la mucosa rectal y la lámina propia subyacente (p. ej., distal de 10 a 12 cm). (10)
Los signos y síntomas de las ITS pueden ser inespecíficos y/o las ITS pueden ser asintomáticas. Puede producirse una inflamación de las ITS que provoque una pérdida de mucosa y/o la formación de abscesos, lo que provocará dolor y secreción sanguinolenta o purulenta. La ulceración o la purulencia no siempre son evidentes en el examen externo, pero el dolor y el malestar a menudo impiden la proctoscopia. (5)
La infección se transmite principalmente por contacto directo con la mucosa, aunque otras formas de contacto pueden transmitir infecciones, como las inserciones digitales, el coito oral-anal, la inserción de juguetes sexuales o las duchas rectales, que pueden aumentar la susceptibilidad a la infección por desprendimiento del recto. epitelio. (once) Además, la infección bacteriana activa puede aumentar la eliminación del VIH y, al mismo tiempo, dañar la barrera mucosa, lo que desencadena el inflamasoma, lo que puede conducir a una mayor presencia de objetivos virales y la posterior infección por VIH. (12)(13)
ASPECTOS CLÍNICOS
Existe una tendencia a investigar únicamente la enfermedad inflamatoria intestinal, como la colitis ulcerosa, como causa de proctitis en adolescentes y adultos jóvenes. Sin embargo, se encontró que incluso en 55% de los casos Clínicamente, la proctitis tiene una etiología infecciosa y las ITS pueden presentarse en diversas formas que pueden imitar etiologías no infecciosas.
Él tratamiento El tratamiento de la proctitis infecciosa en comparación con la proctitis no infecciosa es bastante diferente y un diagnóstico erróneo puede provocar fístulas, abscesos, estenosis, dolor crónico y secuelas neurológicas según el patógeno. (2)(14)(15)
Los signos y síntomas rectales de la proctitis aguda incluyen secreción anal mucopurulenta, sangrado rectal, dolor, tenesmo, prurito y diarrea o estreñimiento.
Los signos y síntomas incluyen dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso. (dieciséis) la prueba de laboratorio puede revelar leucocitosis; Sin embargo, el diagnóstico de proctitis infecciosa se realiza mediante pruebas de los organismos causantes más probables, incluidos Neisseria gonorrhoeae (prueba de amplificación de ácido nucleico [NAAT] o cultivo), Chlamydia trachomatis (NAAT), Treponema pallidum y herpes simple (preferiblemente mediante NAAT de lesiones rectales).
El proctocolitis Incluye síntomas de proctitis, como diarrea. y/o calambres abdominales, y ocurre cuando la inflamación de la mucosa del colon se extiende 12 cm o más por encima del ano.
Se justifica una historia sexual completa y siempre debe incluir el número y el sexo de todas las parejas sexuales, las prácticas sexuales y los antecedentes recientes de ITS. Al obtener una historia sexual, los proveedores deben hacer Preguntas abiertas facilitar un entorno inclusivo, sin descartar ningún aspecto particular del comportamiento sexual.
Los adolescentes que informan haber tenido sexo anal pueden experimentar retrasos en las pruebas y el diagnóstico, como se observa en el paciente descrito en este caso. Los retrasos pueden ocurrir debido a múltiples factores, incluida la no divulgación de la orientación sexual, la falta de servicios de salud que los apoyen y experiencias de marginación en la atención médica. (19)(20)
Datos de la Campaña de Derechos Humanos Creciendo LGBT (lesbianas, gays, bisexuales o transgénero) en Estados Unidos. Un estudio de más de 10.000 adolescentes de 13 a 17 años que se identificaron como LGBT encontró que el 67% de lesbianas, gays y bisexuales y el 61% de los jóvenes transgénero describieron no revelar su orientación sexual o identidad de género a su proveedor de atención médica por temor a reacciones negativas, y en un estudio, los proveedores dedicaron 36 segundos a preguntar sobre la sexualidad, incluido el comportamiento sexual. (21)(22)
