¿Eso mejoró el sistema de salud? -.

Uno de los diagnósticos en los que el Gobierno del Presidente Gustavo Petro ha insistido ha sido que la crisis de Salud responde, en gran medida, que son los EPS como actores privados los que administran los recursos. Es por eso que entre la columna vertebral del proyecto de reforma es que las aseguradoras ya no serían responsables de dirigir los fondos de salud en el país, lo que suma un promedio de aproximadamente $ 100 mil millones en promedio. Por otro lado, serían los Adres, una entidad estatal, que giraría directamente y pagaría hospitales, clínicas y gerentes farmacéuticos por los servicios prestados a los usuarios.

Sin embargo, dado el complejo progreso del proyecto de reforma en el Congreso, en abril del año pasado el gobierno publicó un decreto que permitió cambiar las condiciones para aumentar los recursos que se volvieron directamente. En ese sentido, el EPS que no cumplía con los requisitos (que eran la mayoría) ya no manejarían los recursos de salud, sino que serían ADR, lo que pagaría directamente clínicas y hospitales, bajo ciertos parámetros.

“La ley nos permite convertir hospitales y clínicas públicas y privadas directamente y lo haremos para dar más efectivopor el cual los AdRes comenzarían a convertir los recursos correspondientes a la UPC y los presupuestos máximos.

Solo un año después, el decreto del Ministerio de Salud ha dado resultados. Según los datos de ADRES, en 2024 $ 57 de cada pesos de $ 100 emitidos por esa entidad para pagar los servicios cubiertos por el UPC no pasó a través del EPS; Pero se dirigieron directamente a clínicas y hospitales. En total, el año pasado $ 48.1 mil millones de pesos de recursos de salud se pagaron a través de un giro directo. En lo que va del año, con un recorte a abril, se han rotado $ 20.5 mil millones a través de ese mecanismo.

Aunque el EPS que postulan clínicas y hospitales para realizar este pago, hoy el gobierno, a través de la superintendencia de la salud, controla más del 60 % de los afiliados con los 9 EP que intervienen y un EPS que está bajo especial vigilancia. Eso significa que el gobierno no solo da el giro directo, sino que a través del Supersalud postula y aprueba las instituciones de proporcionar salud (IPS) a las que se les pagará, que el año pasado fueron 7,291 en total.

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En ese sentido, en la actualidad, el gobierno ha logrado, sin la necesidad de una reforma, uno de los cambios que más había solicitado transformar el sistema: que el EPS no manejó el dinero, sino que era el estado a cargo de pagar por lo que los pacientes reciben. Hoy, un nuevo proyecto de decreto busca aumentar el alcance de ese giro directo.

Actualmente, el giro directo tiene una parada, es decir, solo el 80 % de lo que el EPS recibiría directamente, el otro 20 % llega al asegurador para que administre los recursos. Ahora, un nuevo decreto publicado para comentarios del Ministerio de Salud busca aumentar esa parada del 90 %.

¿Ha mejorado directamente la atención al paciente?

Estas cifras de aumento en el giro directo han llegado, ya que el gobierno, el presidente Petro y su ministro de salud, Guillermo Alfonso Jaramillo durante meses, ¿ha sido suficiente para mejorar el servicio de salud? Según los datos, todo indica que no.

Hasta ahora, lo que muestran las cifras es que, en lugar de mejorar, la situación ha empeorado en el EPS, donde hoy se está haciendo directo, que son en su mayoría aquellos que intervienen por el Supersalud y que se concentran más del 60 % de los afiliados al sistema. Eso, debido a que el gobierno hace el giro directo, los usuarios todavía están afiliados a un EPS, que es el que en teoría responde por su servicio, aunque ya no reciben gran parte del pago que anteriormente tenían para servir.

Por ejemplo, en el caso de Sanitas, los indicadores han disminuido en este año pasado, mostrando el descontento de sus afiliados. En 2023, Sanitas recibió un total de 185,634 reclamos y en 2024 recibió 221,565, lo que significa un aumento del 19 por ciento en las quejas y reclamos de los usuarios de este EPS.

Los meses anteriores a la intervención, es decir, enero, febrero y marzo de 2024, Sanitas acumuló 15,071, 15,721 y 14,367 quejas, respectivamente. Un año después, durante la intervención del Supersalud, la aseguradora registró 23,495 quejas en enero y 20,931 en febrero de 2025. Una fuente cercana a la intervención le dijo a El Time que PQRD, precisamente, ha sido el dolor de cabeza durante el proceso. “Llegó a tener quejas de 22,000 y 23,000 promedios mensuales. Sin embargo, en noviembre (2024) se redujo a 21,000”, dijo la fuente.

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Lo mismo ha sucedido con los nuevos EP. Según las cifras del Supersalud, en febrero de 2024 la tasa de PQRD en Nueva EPS fue de 21.26 por cada 10,000 afiliados, y para febrero de este año aumentó a 34.88, la cifra más alta de los últimos tres años.

Pero el de Sanitas y Nueva EPS no es una realidad aislada. Según los datos de Supersalud, la tasa de queja por cada 10,000 afiliados ha aumentado en 8 de los 9 EPS intervino, con los mayores aumentos en Western Health Services (SOS), Famisanar, Nueva EPS, Sanitas y Savia Salud.

Por otro lado, y aunque el giro directo ha acelerado los pagos, durante este año un número creciente de instituciones de salud (IPS) y gerentes farmacéuticos han decidido dejar de asistir a los afiliados de Nueva EPS, debido a las deudas millonarias que el asegurador no ha pagado, lo que evita que continúe con servicios como hospitalizaciones y entrega de medicamentos.

Según el portavoz de los pacientes, Colombia, Denis Silva, aunque de la organización siempre han estado a favor del giro directo, no han visto que esto se haya reflejado en una mejora en la obtención del derecho a la salud para los colombianos. Incluso en su concepto, ha habido una regresión en la atención para los usuarios y hay dudas sobre dónde se está girando el dinero.

“Cuando se habla con proveedores públicos y privados y gerentes farmacéuticos, todos dicen que el dinero no está llegando. Entonces nos preguntamos: ¿los ADR se dirigen a las compañías de papel o dónde va el dinero? autorizar el pago.

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Y, a pesar del aumento en el giro directo, que según el gobierno mejoraría la gestión de los recursos, en ocho de los diez EP controlados por Supersalud, las deudas con clínicas y hospitales crecieron en solo 6 meses según el informe de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC).

Según los datos, a diciembre de 2024, la deuda con sus afiliados ascendió a 20.300 millones de pesos, lo que representa un aumento de 6.9 % (alrededor de 1.300 millones de pesos) con respecto al estudio anterior, con un recorte a junio del mismo año. El informe también muestra un aumento en el valor de la cartera en incumplimiento y su concentración. Mientras que en junio de 2024, Mora representaba el 55 %, a diciembre de 2024 alcanzó el 55.3 %, con un aumento de más de 770,000 millones de pesos entre los dos recortes.

Como explica el Director Ejecutivo del Grupo de Participación Ciudadana Plural, Cristina Isaza, aunque es cierto que el aumento en el giro directo ha centralizado la administración del dinero, esto no ha resuelto los problemas estructurales del sistema, como predijo el gobierno. Esto, según ella, ha llevado al paciente a seguir siendo el mismo o peor, en un escenario en el que es difícil acceder a citas médicas, medicamentos o respuestas.

“La capacidad operativa del EPS se debilitó sin tener un modelo alternativo claro o funcional, lo que resulta en más recursos en manos del estado, pero menos control y más incertidumbre para aquellos que deben proporcionar y recibir el servicio. No hay evidencia de mejoras reales: ni en oportunidades ni en calidad ni en cobertura. Eliminar la plata de las privadas para darla directamente a las clínicas y los hospitales suenan bien en el discurso, pero en la práctica ha generado desorden, falta de auditoría y caos administrativo. No hay reglas claras, o criterios de priorización, y con procedimientos que aún dependen de EPS que estén en cuidados intensivos“Dijo Isaza.

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Por su parte, el médico de salud e investigadores de la Universidad de Los Andes, Luis Jorge Hernández, enfatiza que, aunque el giro directo es un avance administrativo, ya que la liquidez de algunas IP que tuvo dificultades financieras que no reemplazaron una reforma estructural que puede fortalecer la calidad, las oportunidades y la equidad del sistema de salud de Colombia ha mejorado.

“Esta medida ha mejorado la liquidez de muchos proveedores y ha reducido la intermediación financiera, uno de los problemas históricos del sistema. Sin embargo, este cambio no necesariamente se ha traducido en una mejor atención para los pacientes. Aunque los hospitales reciben el dinero más rápido, retrasa la persistencia, la fragmentación en la atención y la falta de cobertura integral en varios regiones del país”, enfatiza Hernández.

El ex ministro de salud, Augusto Galán, es más enfático al afirmar que hasta ahora no hay evidencia de que el giro directo haya ayudado a mejorar la atención de los pacientes, e incluso cuestiones si realmente está ayudando a las IPS, ya que muchos continúan señalando que los recursos se deben y hay menos fondos disponibles del estado para pagar la salud, ya que el aumento en el UPC de este año fue menos de lo esperado. “No hay evidencia de que demuestre que existe una mejora. Por el contrario, el deterioro del acceso continúa y no necesariamente el giro directo está mejorando la situación financiera de las clínicas, los hospitales, los operadores de logística y otras entidades que operan el sistema de salud”, agregó Galán.

Edwin Caicedo

Periodista de medio ambiente y salud

@Caicedoucros