Una Revisión de Protección de Adultos (SAR, por sus siglas en inglés) encontró que un hombre autista que murió a la edad de 53 años “no fue evaluado adecuadamente” y “sus necesidades no fueron satisfechas” en los meses previos a su muerte.
El hombre, conocido como SK, murió después de sufrir un derrame cerebral que, según Karen Rees, consultora de protección independiente autora del informe, “podría haberse debido a complicaciones de un grave abandono personal”.
Si bien hubo un cambio “dramático” en la presentación del hombre tres meses antes de su muerte, el sistema de protección no se activó y no hubo reuniones entre varias agencias hasta justo antes de la muerte de SK.
Rees dijo que había habido “fallos importantes” en la atención médica y de enfermería y señaló que “no se actuó ante las señales de advertencia”.
Se hicieron derivaciones a servicios de crisis y salud mental, pero hubo barreras de acceso.
SK, que era autista y tenía evitación patológica de la demanda (PDA), vivía en una residencia de ancianos después de haber sido detenido en virtud de la Ley de Salud Mental a la edad de 44 años. Esto se produjo tras la muerte de su padre, lo que provocó que su salud mental se deteriorara.
Durante los 12 años que SK vivió en esta casa, se informa que vivió “en gran medida sin problemas”. Sin embargo, en los meses previos a su muerte, la salud física y el cuidado personal de SK se deterioraron rápidamente.
Rechazaba los medicamentos que necesitaba para controlar su enfermedad renal crónica y su insuficiencia cardíaca, dejó de comer y beber adecuadamente durante 11 semanas y dejó de lavarse y vestirse.
El personal de la residencia intentó obtener apoyo de un Fondo de Salud Mental y también pidió apoyo a su médico de cabecera, pero SK no permitió que los médicos se acercaran a él.
SK siguió negándose a lavarse o vestirse. Permaneció la mayor parte del tiempo en la cama a pesar de que estaba sucia con heces y se negó a permitir que el personal la cambiara. A pesar de esto, se rechazó una remisión al equipo de apoyo intensivo del Mental Health Trust.
Esto se debió a que SK no cumplió con sus criterios y porque anteriormente había presentado conductas de tipo autodescuido. Sin embargo, la junta de revisión encontró que esta vez había elementos que eran diferentes, y que los comportamientos se volvieron mucho más severos y continuaron durante un período más largo.
El ictus podría haberse debido a “complicaciones de un grave abandono personal”
Finalmente, el NHS 111 informó a la residencia de SK que necesitaría tratamiento en el hospital. Se envió una ambulancia y lo llevaron a Urgencias.
Fue sólo en este punto que se presentó una remisión de salvaguardia a la autoridad local con un acuerdo para avanzar a una reunión estratégica 12 días después de su presentación.
Sin embargo, el mismo día de la reunión estratégica, el estado de salud física de SK se deterioró y fue ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Una tomografía computarizada mostró que había sufrido un derrame cerebral y SK falleció cuatro días después. TSAB dijo que el derrame cerebral “podría haberse debido a complicaciones de un grave abandono personal”.
La lente de protección debería haberse implementado antes
Si bien había ejemplos de buenas prácticas, el SAR constató que había una falta importante de formación y que no todos los profesionales que atendían a SK tenían un buen conocimiento del autismo o de la evitación patológica de la demanda (PDA).
Tampoco hubo “ninguna evidencia” de que los requisitos legales establecidos en la Ley de Autismo estuvieran vigentes en el lugar donde SK vivía o donde estaba en el hospital. El fideicomiso del hospital había agregado una bandera en su sistema, pero no parecía traducirse en ningún servicio.
SK también tenía un pasaporte ‘This is Me’ que proporciona información sobre una persona autista, con problemas de aprendizaje o demencia, pero este pasaporte no fue llevado al hospital cuando SK fue admitido ni utilizado por los profesionales visitantes como podría haber sido.
Los profesionales que revisaron el caso de SK dijeron que se debería haber utilizado una lente de protección, ya que esto habría traído a expertos independientes en protección y posiblemente en autismo que podrían haber tenido una visión más objetiva.
No se cubrieron las necesidades
En general, el informe concluyó que los profesionales que atendieron a SK en última instancia “lucharon por comprender” por qué SK se deterioró tan rápidamente y fueron “incapaces de encontrar soluciones y mejorar sus circunstancias”.
Rees dijo que el sistema que se suponía debía proteger a SK “no funcionó de manera efectiva” a pesar de un impulso nacional para mejorar los resultados de las personas autistas.
“A pesar de la presentación de SK, el sistema de protección no se activó y, por lo tanto, no hubo reuniones entre varias agencias hasta poco antes de la muerte de SK.
“Esto significó que no hubo una puesta en común de conocimientos ni una colaboración para compartir información, lo que finalmente llevó a que SK no fuera evaluado adecuadamente y sus necesidades no fueran satisfechas hasta su muerte”, concluye.
El autor se reunió con el miembro de la familia al finalizar el informe, quien acogió con agrado los hallazgos y esperaba que se implementaran las recomendaciones para realizar cambios para las personas con autismo que reciben servicios.
