Las enfermedades cardiovasculares a menudo ocurren con enfermedades renales y enfermedades metabólicas, incluidas la obesidad y la diabetes tipo 2. Y tener más de una de estas condiciones multiplica los riesgos para la salud y la mortalidad, particularmente debido a enfermedades cardiovasculares. Un aviso presidencial de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) publicado recientemente en Circulación define recientemente la interacción adversa entre estas condiciones como síndrome cardiovascular-riñón-metabólico (CKM).
El aviso proporciona orientación sobre cómo estadificar el síndrome CKM en pacientes, predecir sus resultados cardiovasculares y gestionarlo, prevenirlo e incluso revertirlo eficazmente tanto en adultos como en niños. La evidencia se detalla en una declaración científica separada. En conjunto, las publicaciones proporcionan un marco para mejorar de manera integral y equitativa la salud de la CKM en la población, según el aviso. También sientan las bases para una nueva calculadora de riesgo de enfermedad cardiovascular que incorporará el concepto de salud CKM por primera vez.
El aviso señala que se conocen las relaciones dañinas que se refuerzan mutuamente entre las enfermedades metabólicas, la enfermedad renal crónica y las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, las opiniones han variado sobre cómo o en qué grado estas condiciones constituyen juntas un síndrome, lo que sugiere una fisiopatología subyacente común.
“Ha habido un interés cada vez mayor en la interacción entre estas condiciones, pero no ha habido una definición clara”, dijo Chiadi E. Ndumele, MD, PhD, presidente del comité asesor de redacción, en una entrevista con JAMÁ. Esto ha perjudicado el tratamiento que aborda todo el espectro de riesgo del síndrome CKM, añadió Ndumele, profesor asociado y director de investigación cardiometabólica y de obesidad en la Universidad Johns Hopkins.
Para abordar la alta y creciente prevalencia de mala salud de CKM, la AHA desarrolló una declaración de consenso para aclarar la definición del síndrome de CKM y las herramientas para detectarlo, prevenirlo y manejarlo mejor. Están incluidos en la declaración consultiva y científica, que son productos de un comité multidisciplinario integrado por 28 expertos en cardiología, nefrología, endocrinología, atención primaria y pediatría.
El aviso intenta salvar recomendaciones específicas de especialidades a veces inconsistentes, dijo Ndumele. “Se prestó mucha atención a la armonización de las directrices actuales. Cuando había lagunas o falta de claridad, identificamos esas áreas y luego tratamos de brindar claridad siempre que fuera posible”.
Las enfermedades metabólicas (como la obesidad y la diabetes tipo 2) y la enfermedad renal crónica pueden dañar casi todos los sistemas orgánicos importantes. En particular, aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares, como insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, enfermedad de las arterias coronarias, accidentes cerebrovasculares y enfermedades de las arterias periféricas, así como la posibilidad de muerte prematura. En conjunto, las enfermedades cardíacas, los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades renales y la diabetes representaron directamente más de 1 millón de muertes en los EE. UU. en 2021, o alrededor del 29%. De hecho, la creciente prevalencia de los riesgos relacionados con la CKM ha frenado cinco décadas de disminución de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, señala el aviso. Y el exceso de peso y sus comorbilidades posteriores cuestan directa e indirectamente un estimado de 1,7 billones de dólares al año.
“Había mucha urgencia para abordar este desafío y, al mismo tiempo, una creciente variedad de opciones terapéuticas para abordarlo”, dijo Ndumele. “El claro desafío de salud pública y las crecientes opciones clínicas hacen que esto sea muy oportuno”.
En términos simples, el aviso define el síndrome CKM como un trastorno de salud debido a conexiones entre enfermedades cardíacas, enfermedades renales, diabetes y obesidad, que conducen a malos resultados de salud. El síndrome aumenta el riesgo de desarrollo y progresión de enfermedades cardiovasculares e incluye tanto a aquellos en riesgo como a aquellos con enfermedades cardiovasculares existentes.
La adopción de esta definición ayuda a aclarar la comprensión de estas interacciones adversas y respalda conceptos específicos para la estadificación, la detección, la estratificación del riesgo y la prevención y el tratamiento, dijo Ndumele. También puede ayudar a comunicar de manera más efectiva los factores de salud metabólicos y sus riesgos a los pacientes sin juzgarlos, según Ashish Sarraju, MD, cardiólogo preventivo de la Clínica Cleveland, que no participó en el desarrollo del aviso.
La estadificación del síndrome CKM establecida en el aviso refleja su fisiopatología, factores de riesgo y oportunidades de prevención y atención:
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Etapa 0: sin factores de riesgo de CKM
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Nivel 1: Adiposidad excesiva o disfuncional: una fuente de secreciones proinflamatorias y prooxidativas que causan daño tisular y reducen la sensibilidad a la insulina.
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Etapa 2: factores de riesgo metabólicos, específicamente hipertrigliceridemia, hipertensión, diabetes y síndrome metabólico; o enfermedad renal crónica de riesgo moderado a alto
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Etapa 3: Enfermedad cardiovascular subclínica con síndrome CKM o equivalentes de riesgo: específicamente riesgo alto previsto de enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica de muy alto riesgo.
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Etapa 4: enfermedad cardiovascular clínica con síndrome CKM
“El objetivo es brindar más claridad sobre cómo utilizar estas herramientas terapéuticas y también apoyar mejor la prevención a lo largo de la vida”, dijo Ndumele. “Con cambios sustanciales en el estilo de vida y una pérdida de peso significativa, podemos incluso ver una regresión en la estadificación”.
Detección y evaluación de riesgos
La detección de factores de riesgo debe comenzar temprano en la vida, señala el aviso, y debe aumentar en frecuencia si las etapas del síndrome CKM progresan. Una nueva calculadora de riesgos que se publicará próximamente incorporará CKM Health para facilitar la evaluación del riesgo cardiovascular y la predicción de resultados, que deberían comenzar a los 30 años para los pacientes afectados. Los determinantes sociales de la salud afectan significativamente el riesgo y deben ser examinados y considerados.
Según la declaración científica, el exceso de grasa corporal y la resistencia a la insulina relacionada son la causa fundamental de muchos daños causados por el síndrome CKM. Según las recomendaciones, deberían abordarse modificando el estilo de vida y perdiendo peso. El uso temprano de medicamentos, incluidos los inhibidores de la proteína transportadora de sodio y glucosa 2 (SGLT2) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), también puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. La educación y el apoyo a estilos de vida saludables pueden ayudar a mejorar la salud de la CKM tanto en pacientes individuales como en la población.
El aviso enfatiza que las estrategias de atención integral, incluidos los modelos basados en valor y volumen que respaldan la atención interdisciplinaria, pueden ayudar a reducir la fragmentación de la atención y mejorar el tratamiento y los resultados. Estas estrategias deben abordar los determinantes sociales de la salud. Formar equipos multidisciplinarios y asociaciones comunitarias puede ayudar a movilizar recursos para una respuesta eficaz.
Las fortalezas y limitaciones
Según la declaración científica, existe evidencia sólida que respalda la idea de que el síndrome CKM aumenta los riesgos generales para la salud. Pero existen grandes lagunas en la comprensión.
Los mecanismos que vinculan los factores de riesgo de CKM con las enfermedades cardiovasculares y la enfermedad renal crónica, tanto individualmente como combinadas, son más claros en algunos casos que en otros. Por ejemplo, la inflamación, la dislipidemia, la hipertensión y la resistencia a la insulina por el síndrome CKM parecen acelerar la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Por el contrario, los mecanismos que vinculan el síndrome CKM con la insuficiencia cardíaca y las arritmias están menos descritos, aunque se entiende ampliamente que la inflamación es una causa de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. Además, la relación entre la enfermedad cardiovascular y el mayor riesgo de enfermedad renal posterior no se comprende bien, señala el comunicado.
Además, tampoco se comprenden bien los mecanismos biológicos y químicos detrás de las diferencias en la presentación y progresión por sexo. Tampoco lo son las influencias de los factores de riesgo genéticos. Los riesgos del síndrome CKM también difieren sustancialmente entre los grupos raciales y étnicos, y gran parte de la diferencia está relacionada con los determinantes sociales de la salud. El riesgo individual probablemente esté influenciado por interconexiones ambientales, de estilo de vida y epigenéticas, dice la declaración.
Y aunque la evidencia respalda los enfoques de prevención y tratamiento del síndrome CKM, también existen lagunas en la comprensión. Estas lagunas incluyen información sobre estructuras óptimas para equipos y coordinadores interdisciplinarios; intervenciones maternas y en la vida temprana; enfoques de pérdida de peso; uso de inhibidores de SGLT2, agonistas del receptor de GLP-1 y terapias hipolipemiantes; y manejo de enfermedades cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crónica.
Se necesita investigación adicional para abordar estas brechas, al igual que la promoción de la cobertura de seguros de medicamentos costosos y la adopción de modelos de prestación que apoyen la integración de la atención, dijo Ndumele. “La implementación dentro y entre los centros de salud es una parte clave”.
Según Sarraju, el valor de la asesoría radica en su enfoque integral y comprensible de un problema complejo. “Esta declaración unifica muchos conceptos individuales con los que los médicos ya están familiarizados y proporciona un enfoque que es más fácil de implementar y comunicar con los pacientes”, dijo. “Con suerte, permitirá la implementación de medidas preventivas y de tratamiento en una etapa más temprana de la vida y de una manera más eficaz”.
Publicado en línea: 8 de noviembre de 2023. doi:10.1001/jama.2023.22276
Divulgaciones de conflictos de intereses: El Dr. Ndumele informó haber recibido subvenciones de los Institutos Nacionales de Salud y la AHA. No se informaron otras revelaciones.
