En su afán por llevar adelante la reforma, el Gobierno beneficiaría a las EPS

En su afán por llevar adelante la reforma, el Gobierno beneficiaría a las EPS
En su afán por llevar adelante la reforma, el Gobierno beneficiaría a las EPS

Pensar en la relación entre el Gobierno de Gustavo Petro y las entidades promotoras de la salud (EPS) es traer a colación refranes que podrían describir ese vínculo, que va desde la hostilidad del Presidente de la República, sus funcionarios del sector salud y su bancada en el Congreso hasta una aparente tregua.

“Si no puedes vencer a tu enemigo, únete a él” y “lo que no te mata te hace más fuerte”, resumen en gran medida la tensa relación que estos dos actores mantienen desde agosto de 2022. Sin especificar quién es el enemigo de quién ni si Son enemigo contra enemigo, lo cierto es que luego de que el Gobierno fracasara en su cruzada política para aprobar la reforma sanitaria (que colapsó en el tercero de cuatro debates), partió de cero y acordó con seis EPS el borrador de un nuevo proyecto que será presentado ante la Asamblea Legislativa.

Sin embargo, a pesar de que desde el presidente Petro y el ministro de Salud, Guillermo Jaramillo, hasta los impulsores de la reforma en el Congreso y los petristas más acérrimos en las calles, reprodujeron un discurso de odio, venganza y culpa contra las EPS, el proyecto de la nueva reforma es bastante benévola con ellos e incluso soluciona muchos de los problemas que hoy padecen y que les tienen en una crisis financiera.

Según las tesis del Gobierno de Petro y sus congresistas más radicales, las aseguradoras son responsables de las fallas y errores que tiene y ha tenido el sistema de salud. Son conocidas posiciones como “las EPS no curan, facturan”, “la salud es un derecho, no un negocio” y “las EPS son un barril sin fondo que depende del Estado”. Todas las opiniones se reproducen desde esos ámbitos para apoyar la tesis de que sin ellos los problemas de salud se solucionarán como con una varita mágica.

Desde que entró en vigor la Ley 100 de 1993, las EPS tienen una lista de tareas que son a la par que fundamentales y, últimamente, problemáticas. Son responsables de la afiliación de las personas al sistema de salud; responden las tutelas; Gestionan las citas médicas, operaciones, entrega de medicamentos y prestación de servicios, y administran el dinero que les envía la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres); pero los más importantes son la gestión de riesgos sanitarios y la gestión de riesgos financieros.

El primero va de la mano con los seguros de salud y, en dinero blanco, es que tienen que garantizar la atención médica de sus afiliados a través de un modelo solidario en el que el dinero aportado por los cotizantes más jóvenes o más sanos se utiliza para cuidar a los mayores. pacientes enfermos y recurrentes (como pacientes crónicos o con enfermedades raras o huérfanas).

Y la segunda, que es causa de la primera, es hacer que el dinero rinda y alcance. Lo que significa que el dinero que el Estado entrega mensualmente para que sus afiliados puedan ser atendidos en hospitales y clínicas alcanza para que se realicen todas las solicitudes de servicios de salud que reciben.

En refranes populares, que el salario del mercado alcanza para las provisiones necesarias.

Sin embargo, en los últimos 30 años, realizar estas tareas se ha vuelto cada vez más difícil para las EPS. Las razones son varias: la generosa ampliación del plan básico de salud (los servicios y tecnologías a los que todos tenemos derecho y que deben ser pagados con el dinero antes mencionado); la ley estatutaria que elevó la salud como un derecho fundamental; el envejecimiento de la población, que genera mayor demanda de acceso al médico; las sentencias de tutela que deciden más en derecho y sin mirar en el bolsillo ajeno; así como la asfixia que sufren por la insuficiencia de recursos desde que Petro llegó al poder.

Como expresó a EL COLOMBIANO la economista y experta en salud, Tatiana Andia, “el negocio de ser EPS iba muy bien al principio cuando se estaba ampliando la cobertura, no había tanta demanda y desarrollo del derecho a la salud, pero en los últimos años años estamos en problemas porque el margen de beneficio se ha reducido, la tasa de accidentes ha aumentado y los servicios se han encarecido”.

De hecho, esta insuficiencia que se ha expresado pública y privadamente al Ministerio de Salud ha sido motivo de lágrimas en varios enfrentamientos entre los presidentes de las EPS y sus sindicatos y el ministro Guillermo Jaramillo.

Sin embargo, el futuro de las aseguradoras –si se aprueba y aplica la reforma– parece prometedor, a pesar del discurso en contra.

En resumen: con el proyecto de reforma –firmado por Salud Total, Sura, Nueva EPS, Compensar, Mutualser y Coosalud– las EPS recibirán varios favores que terminarán beneficiándolas y colocándolas en una posición privilegiada que no tienen. hoy. Les quitan las tareas y les pagarán más y mejor. Es decir, hacer la mitad de funciones que tienen actualmente y ganar más.

Vayamos por partes. De las responsabilidades actuales de las EPS –que pasarían a ser Entidades Gestoras de Vida y Salud– las únicas tareas restantes serían coordinar la red de prestadores de salud (hospitales y clínicas) de mediana y alta complejidad y las derivaciones que realizan los centros de salud. atención primaria de salud (CAPS) y realizar auditorías médicas: revisar que las cuentas con cargo al Estado correspondan a los servicios prestados a los usuarios.

Según el artículo 25 del borrador del nuevo proyecto, las Entidades Gestoras tendrán una remuneración del 5% de la unidad de pago de capitación (conocida como UPC, que es el dinero que Adres les entrega por el cuidado de sus afiliados).

Si obtienen buenos resultados en salud, uso eficiente de los recursos y satisfacción de los usuarios, podrán recibir hasta un 3% más de la UPC. Pero si no cumplen con los estándares de gestión, su salario se reduciría hasta un 30% menos que el pago fijo del 5%. Así, el pago finalizaría en el 3,5%. Y si reinciden, quedarían bajo supervisión especial de la Superintendencia de Salud.

La traducción de esto es que si hacen bien sus nuevas tareas recibirán un pago fijo del 5%, si las hacen excelentemente subiría al 8% y si las hacen mal sería el 3,5%. Sin embargo, en todos estos escenarios sería un pago mejor que el que reciben hoy.

Como explicó a este diario el investigador en salud de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, Giovanni Jiménez, “actualmente las EPS pueden ganar hasta un 10% (en el régimen contributivo) y un 8% (en el régimen subsidiado) de la UPC, pero con los altos niveles de accidentes (eventos de salud que tienen que pagar) terminan dejando un 1% o 2% de ganancia”.

Así, añade Jiménez, “con la nueva propuesta de reforma se quedarán con mejores condiciones, sin asfixia financiera, cumpliendo y no cumpliendo los indicadores”.

Con las condiciones actuales se quedan con el 1% o el 2% de la UPC, con posibles futuras tendrán un 5% fijo y en el peor de los casos un 3,5%. Negociación.

En ese sentido, el profesor de salud pública de la Universidad Javeriana, Enrique Peñaloza, aseguró que en estas condiciones “les favorece porque no tendrían que preocuparse por gestionar el riesgo financiero y recibirían dinero fijo”. Además, “la negociación se movió así porque el Gobierno no quiere intermediación financiera, sino que sea el Estado el pagador con la información que le brindan las Administradoras”, agregó.

Por su parte, la economista Andia califica este escenario como “una salida bastante digna y heroica para las EPS que sobrevivirían quitándose la presión financiera, sin poner en riesgo su patrimonio, además le pagan por lo que sabe hacer”. y darle dinero de púlpita sin que nadie la toque”. Y, en caso de que el sistema no funcione como espera el Gobierno, “pueden empezar a ofrecer servicios de salud privados donde puedan tener otro negocio rentable”.

Resulta paradójico y hasta anecdótico que el Gobierno que más señala con el dedo acusador de todos los males del sistema de salud a las EPS, y que está haciendo enormes esfuerzos por cambiarlo todo desde el primer día en el poder, termine beneficiándolos.

“Termina siendo una contradicción total que ese discurso anti-EPS haya sido una excusa porque el interés siempre fue quitarle el manejo del dinero y administrarlo desde Adres”, dijo Jiménez. “Al final, ese 5% de remuneración a las Gestoras acaba siendo el pago de un peaje por ese fin”, concluyó.

El profesor Peñaloza, por su parte, sugiere que estos posibles beneficios futuros son “sapos que hay que tragar” en medio de una reforma “que termina siendo una negociación política y no técnica, en la que el Gobierno cede en estas cosas para que hacen otros cambios más importantes que ellos quieren”. Aun así, recuerda que el hecho de que el Ejecutivo y el grupo de las seis EPS hayan acordado un proyecto de reforma, “no implica necesariamente que la reforma vaya a aprobarse en el Congreso”.

Sin ir más lejos, aún queda camino por recorrer para que estos postulados sobre el futuro de las EPS se hagan realidad; Pero no pasará desapercibido que, como señaló Tatiana Andia, “la obsesión por la reforma termina en una propuesta que muestra una contradicción interna dentro del petrismo sobre lo que debe ser un sistema de salud”.

 
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